Onderzoek naar de effectiviteit van seksuologische hulpverlening. Onderzoeksopzet, onderzoeksvragen en analyseplan

Wetenschappelijk kader en achtergrond

Seksuele problemen en disfuncties komen veel voor (de Graaf & Wijsen, 2017). Van de Nederlandse mannen heeft 11% en van de Nederlandse vrouwen 15% tenminste één seksuele disfunctie. Een geschiedenis van seksuele grensoverschrijding en genitale seksuele verminking verhoogt de kans op seksuele problematiek aanzienlijk. Ongeveer een vijfde tot een kwart van de mannen en vrouwen met een seksueel probleem heeft ook daadwerkelijk behoefte aan hulp. Echter, niet iedereen in deze groep krijgt die hulp ook daadwerkelijk. Onderzoek naar de effectiviteit van seksuologische hulpverlening in de vorm van randomized controlled trials (RCT) is volop in de literatuur te vinden (Leusink, 2020). Zo is er veel bewijs voor de effectiviteit van fosfodiesteraseremmers (PDE5i) voor de behandeling van erectiestoornissen bij mannen (bijvoorbeeld Moore et al., 2005). Een groeiend aantal effectstudies laat zien dat ook psychologische behandeling effectief is voor seksuele stoornissen (zie Fruhauf et al., 2013, voor een review van 34 randomized controlled trials (RCT), waarvan 6 uit Nederland). Uit RCTs met een wachtlijstcontrolegroep bleken de sterkste effecten van psychologische behandeling te vinden bij vrouwen met verminderd verlangen en orgasmestoornissen. Voor andere disfuncties was het aantal studies te gering voor betrouwbare conclusies. RCTs waarin psychologische behandeling werd vergeleken met farmacotherapie vertoonden een grote variatie in effectiviteit. In vrijwel al deze onderzoeken zijn voor het includeren van deelnemers een of meer inclusie- en exclusiecriteria gehanteerd. Dit heeft tot gevolg dat vooral de behandelresultaten bij enkelvoudige seksuele problematiek is onderzocht, en dat vaak deelnemers met comorbide lichamelijke of psychische problematiek uitgesloten werden. Hierdoor is het nog altijd niet mogelijk om uitspraken te doen over de werkzaamheid van seksuologische behandelingen in de dagelijkse klinische praktijk van de hulpverlening, waarin meervoudige en comorbide problematiek veel voorkomt. Dergelijke evidentie voor de effectiviteit is in toenemende mate van belang voor de maatschappelijke erkenning van de seksuologische hulpverlening en de vergoeding van de hulp door zorgverzekeraars. En dit is van groot belang voor de toegankelijkheid van seksuele gezondheidszorg voor brede groepen in de samenleving.

In Nederland zijn seksuologische hulpverleners NVVS de best geschoolde behandelaars van seksuele disfuncties in de GGZ en de somatische gezondheidszorg. Deze specialisten met vrijwel allemaal een psychologische of geneeskundige basisdiscipline behandelen seksuele disfuncties in een biopsychosociaal kader, waarbij indien nodig en mogelijk een combinatie van psychologische en medicamenteuze behandelvormen wordt toegepast. Door het gebrek aan systematische registratie is onbekend welk aandeel seksuologische hupverleners NVVS hebben in de behandeling van seksuele disfuncties in Nederland. Desondanks is dat aandeel waarschijnlijk aanzienlijk. De Standaard Seksuele Klachten van het Nederlands Huisartsengenootschap (Nederlands_Huisartsen_Genootschap, eerste herziening november 2015) en de GGZ Zorgstandaard Seksuele Disfuncties (Akwa_GGZ, 2020) bevelen aan om bij seksuele disfuncties waarvoor specialistische expertise is gewenst onder andere te verwijzen naar een seksuoloog NVVS. De consulent seksuele gezondheid NVVS geeft kortdurende counseling bij seksuele problemen in met name de publieke en residentiele gezondheidszorg en verwijst indien intensieve behandeling noodzakelijk is.

Over de effectiviteit van deze in Nederland geboden seksuologische hulpverlening is, zoals eerder betoogd, niets bekend. Omdat deze zorg bestaat uit uiteenlopende combinaties van medische en psychologische interventies, zoals medicamenteuze therapie, cognitief-gedragstherapeutische interventies, angstreductietechnieken, specifieke seksuologische interventies, psychoeducatie en systemische en psychotherapeutische interventies, zou een gecontroleerde vergelijking van specifieke behandelingrediënten bij de meest voorkomende seksuele disfuncties een tijdrovende en kostbare onderneming zijn. Met behulp van Goal Attainment Scaling (GAS), een methode om vooruitgang op persoonlijke behandeldoelen te kwantificeren, is het echter mogelijk om het effect van een grote diversiteit aan behandelingen bij uiteenlopende groepen hulpvragers tegelijkertijd in één studie te evalueren. Met deze methodiek worden concrete behandeldoelen geformuleerd waarbij per behandeldoel concreet wordt vastgelegd bij welk niveau de doelen van de behandeling zijn behaald. Omdat hiermee, ondanks de inhoudelijke verschillen van behandelde problematiek en toegepaste interventies, eenvormige uitkomstschalen worden gecreëerd, is het mogelijk om de effectiviteit van behandelingen te evalueren, zelfs als de gestelde doelen en de behandelvormen variëren. De betrouwbaarheid en validiteit van GAS is in verschillende contexten goed gebleken, bijvoorbeeld bij psychotherapie voor uiteenlopende psychische stoornissen (Shefler et al., 2001); de behandeling van spraakstoornissen (Schlosser, 2004); het voorkomen van een recidief bij zedendelinquenten (Beggs & Grace, 2011). Uit een recentere meta-analyse bleek het monitoren van vooruitgang op specifieke behandeldoelen met GAS een effectieve zelfreguleringsstrategie en bleek eveneens dat interventies die hiervan gebruik maken de kans op gedragsverandering vergroten (Harkin et al., 2016).

Onderzoeksdoel en vraagstelling

In het voorgestelde onderzoek wordt de bestaande praktijk van seksuologische hulpverlening in Nederland zoals uitgevoerd door seksuologen NVVS en consulenten NVVS onderzocht op effectiviteit. Alle praktiserende seksuologen NVVS en consulenten NVVS worden uitgenodigd deel te nemen aan deze studie, ongeacht behandelsetting (GGZ of somatische gezondheidszorg, vrijgevestigd of instelling). Van de behandelaars wordt verwacht dat zij de gebruikelijke zorg leveren aan hulpvragers met enkelvoudige en meervoudige seksuele disfuncties. Voor aanvang van de behandeling worden voor elke hulpvrager drie persoonlijke behandeldoelen vastgesteld met behulp van GAS. Indien de behandeling wordt gegeven in een dyadische context worden voor elk lid van het paar afzonderlijke behandeldoelen vastgesteld. Of en hoe de behandeldoelen met elkaar samenhangen zal in de analyse van de resultaten worden meegenomen. De duur van de behandelingen mag variëren en zal afhangen van de gestelde doelen. Er wordt verwacht dat de geleverde gebruikelijke zorg zal leiden tot een significante verbetering in seksueel functioneren aan het eind van de behandeling of maximaal 9 maanden na start behandeling als deze langer duurt. Uitgedrukt in GAS-termen wordt verwacht dat de meeste hulpvragers tenminste zullen rapporteren dat “de bereikte situatie ligt tussen de uitgangssituatie en het doel (verbeterd, maar doel niet bereikt)”. De hoogst haalbare beoordeling is “de bereikte situatie is veel beter dan het gekozen doel (doel ver overtroffen)”.

Methode

Deelnemers

Deelnemers zijn hulpvragers van geregistreerde seksuologisch hulpverleners en consulenten seksuele gezondheid NVVS in Nederland. Minimumleeftijd is 18 jaar. Er worden geen a priori exclusiecriteria gehanteerd ten aanzien van aantal of ernst van de seksuele disfunctie(s) en comorbiditeit.

Procedure en meetinstrumenten

Dit is een prospectieve observationele evaluatiestudie met herhaalde metingen die elke 3 maanden vanaf de start van de behandeling plaatsvinden tot het tijdstip waarop de behandeling eindigt, c.q. tot maximaal 9 maanden na start behandeling. Het doel van de behandeling kan bij elke driemaandelijkse evaluatie worden bijgesteld. Per hulpvrager worden drie persoonlijke behandeldoelen geformuleerd: (1) Welk niveau van seksueel functioneren met betrekking tot het seksuele probleem/problemen wil hulpvrager bereikt hebben? (2) Wat is nodig voor hulpvrager om tevreden te kunnen zijn over het eigen functioneren dan wel het seksueel functioneren binnen de relatie? (3) Welke mate van seksueel plezier wil hulpvrager bereiken? Elk doel wordt gescoord op een 5-puntsschaal variërend van -2 tot +2 (waarbij 0 een minimaal acceptabel niveau van het te bereiken doel representeert). Voor de drie doelen worden de GAS-scores gemiddeld, resulterend in een totale GAS score eveneens variërend van -2 tot +2. Omdat GAS-scores over het algemeen zeer gevoelig zijn voor verandering (Gordon et al., 1999) is bij een pretest-posttest vergelijking een kleine effect size van d = 0.25 bij een α = 0.05 en β = 0.10 te verwachten bij 168 deelnemers. Om te komen tot een meer representatieve afspiegeling van behandelaren en gezien de te verwachten heterogeniteit van de hulpvragerspopulatie streven we naar 300 deelnemers.

Dataverzamelingssysteem

Er wordt een door de Open Universiteit ontwikkeld online systeem gebruikt voor accountbeheer en dataverzameling. Het systeem staat toe dat de behandelaar, na geïnformeerde toestemming van hulpvrager, deze als deelnemer in het systeem kan invoeren. De behandelaar voert de kenmerken van de behandelsetting en de aard van de seksuele problematiek voor de betreffende hulpvrager in, en registreert de persoonlijke behandeldoelen in het systeem, na bespreking met de hulpvrager of het paar.

De hulpvrager wordt op de vastgestelde momenten elke 3 maanden per email uitgenodigd om de GAS-vragen online in te vullen. De persoonlijke behandeldoelen zijn daarbij voor de hulpvrager zichtbaar op de pagina waar de evaluatievragen staan. Indien hulpvrager de GAS-schaal niet binnen 7 dagen na uitnodiging heeft ingevuld, volgt een herinnering. De data van de hulpvrager zijn niet in te zien door de behandelaar noch zijn deze te koppelen aan de behandelaar. Het systeem registreert het startmoment van de behandeling en de invulmomenten van de GAS-schaal. Het systeem voldoet aan de OWASP criteria voor databeveiliging en privacy (hoogste beveiligingsniveau; Meucci & Muller, 2014) en aan de eisen van de AVG.

Statistische analyse

Vanwege de hiërarchische datastructuur (meerdere vragen per meetmoment, meerdere meetmomenten per deelnemer) worden de data geanalyseerd met multilinear mixed models, zodat het verloop van verandering over tijd kan worden onderzocht evenals de samenhang van verandering met variabelen als behandelsoort en probleemtype.

Plan van aanpak, inclusief fasering en looptijd

Het onderzoeksplan is door de Medisch Ethische Toetsingscommissie van Amsterdam UMC, locatie AMC beoordeeld als niet-WMO plichtig (kenmerk: W19_500 # 20.018). De (anonieme) data zullen in Open Science Framework beschikbaar worden gesteld.

Toelichting op de procedure van deelname

In de pilootfase van dit onderzoek zijn door deelnemende seksuologische hulpverleners diverse vragen gesteld, die ons van belang lijken voor anderen die overwegen om deel te nemen. Onderstaand bespreken we de belangrijkste vragen.

1. Ben ik in de dataset herkenbaar als seksuologische hulpverlener? Zien jullie de doelen die mijn hulpvrager en ik hebben afgesproken? Kunnen jullie zien wat mijn hulpvragers invullen bij de evaluaties?

Alhoewel de seksuologen en consulenten NVVS een essentiële rol spelen bij het werven en includeren van hun hulpvragers als deelnemers aan het onderzoek, zijn de evaluatiedata die hun deelnemers aanleveren niet te herleiden naar individuele seksuologen en consulenten. Het onderzoeksdoel is ook niet om de behandelresultaten van de seksuologen en consulenten onderling te vergelijken. Naast de evaluatie van de behandeldoelen als zodanig wordt in de analyses de samenhang onderzocht die deze evaluaties hebben met kenmerken van de hulpvrager-deelnemers (bijv. klachtkenmerken, single of relatie) en met kenmerken van behandelaar (bijv. psycholoog of arts; eerste- of tweedelijnszorg). Ook wordt de combinatie van deelnemerskenmerken met verschillende interventietypen onderzocht (“welke interventies bij welke deelnemerskenmerken, waaronder type seksuele disfunctie, hangen samen met positievere, resp. negatievere evaluaties?“).

2. Ik ben niet gewend om bij elke hulpvrager drie behandeldoelen te formuleren. Kan ik dan toch meedoen?

Het formuleren van behandeldoelen is een gebruikelijk onderdeel van elke seksuologische behandeling. Sommige behandelaars doen dit expliciet en leggen de behandeldoelen vast in het hulpvragersdossier, terwijl andere behandelaars weliswaar doelen bespreken met hun hulpvragers, maar deze niet schriftelijk vastleggen. Voor de hier toegepaste GAS-methode is het expliciet stellen van doelen en het vastleggen daarvan in het onderzoekssysteem een onmisbare voorwaarde. Het aantal van 3 doelen is daarbij wenselijk, maar niet verplicht. Er dient tenminste 1 doel te worden vastgelegd; maximaal kunnen 3 doelen worden vastgelegd. Dit kan een kleine aanpassing van de gebruikelijke werkwijze van de behandelaar vragen. Alle andere aspecten van de behandeling kunnen blijven zoals de behandelaar dit gewend is om te doen.

3. Hoeveel tijd gaat mij dit als seksuologisch hulpverlener kosten? En hoeveel tijd kost het de hulpvrager?

Het kost u als hulpverlener enkele minuten tijdens het intakegesprek om het onderzoek ter sprake te brengen en de hulpvrager aan te melden op de website van ESEKS. Daarna kost het de hulpvrager naar schatting 15 minuten om de informatie thuis op de ESEKS website te lezen, het informed consent formulier digitaal te ondertekenen en na ontvangst van een verificatie-email een wachtwoord aan te maken en de eenmalige vragenlijst in te vullen. U kunt vervolgens de behandeldoelen die u in het dossier hebt genoteerd op uw laptop kopiëren en plakken in ESEKS. Na drie maanden kost het de hulpvrager naar schatting 5 minuten om de vastgestelde behandeldoelen terug te lezen en de evaluatie in te vullen.

4. Ik ga er vast niet aan denken om bij elke nieuwe hulpvrager het onderzoek ter sprake te brengen en de hulpvrager te includeren. Hoe kan ik dat aanpakken?

Dit probleem speelt vaak bij deelname aan onderzoek. Er zijn praktische hulpmiddelen om er aan te denken. U kunt de flyers klaarleggen in de wachtkamer, zodat de hulpvrager die al kan lezen en u kan vragen om meer te vertellen over het onderzoek. U kunt een flyer standaard op uw bureau leggen, in uw notitieblok te leggen bij elke nieuwe hulpvrager, of als u met papieren dossiers werkt in elk nieuw dossier. U kunt een digitale reminder standaard in uw elektronische agenda zetten, die u er aan herinnert om de hulpvrager te vragen om deel te nemen.

De doorlooptijd van dit onderzoek hangt af van de snelheid waarmee het benodigde aantal deelnemers (hulpverleners en hulpvragers) geïncludeerd wordt. Wanneer dit aantal behaald is, worden de resultaten na analyse opnieuw in dit tijdschrift aangeboden voor publicatie. We willen de seksuologen NVVS en consulenten seksuele gezondheid NVVS onder u daarom van harte uitnodigingen om u aan te melden voor deelname. U kunt dit doen door een mail te sturen naar: Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.. We hopen zo over enige tijd op basis van de uitkomsten van dit onderzoek meer te kunnen zeggen over de effectiviteit van de seksuologische hulpverlening in Nederland.

Literatuur

Akwa_GGZ. (2020). Ggz zorgstandaard seksuele disfuncties. https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/seksuele-disfuncties/over-seksuele-disfuncties

Beggs, S. M., & Grace, R. C. (2011). Treatment gain for sexual offenders against children predicts reduced recidivism: A comparative validity study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79(2), 182.

de Graaf, H., & Wijsen, C. (2017). Seksuele gezondheid in Nederland 2017. Eburon.

Fruhauf, S., Gerger, H., Schmidt, H. M., Munder, T., & Barth, J. (2013). Efficacy of psychological interventions for sexual dysfunction: A systematic review and meta-analysis. Archives of Sexual Behavior, 42(6), 915-933. https://doi.org/10.1007/s10508-012-0062-0

Gordon, J. E., Powell, C., & Rockwood, K. (1999). Goal attainment scaling as a measure of clinically important change in nursing-home patients. Age & Ageing, 28(3), 275-281. https://doi.org/10.1093/ageing/28.3.275

Harkin, B., Webb, T. L., Chang, B. P., Prestwich, A., Conner, M., Kellar, I., Benn, Y., & Sheeran, P. (2016). Does monitoring goal progress promote goal attainment? A meta-analysis of the experimental evidence. Psychological Bulletin, 142(2), 198.

Leusink, P. (2020). Effectiviteit van seksuologische hulpverlening. Een overzicht van systematische reviews en meta-analyses. Tijdschrift voor Seksuologie, 44(1), 30-43.

Meucci, M., & Muller, A. (2014). Owasp testing guide v. 4.0. Open Web Application Security Project, 30, 30.

Moore, R. A., Derry, S., & McQuay, H. J. (2005). Indirect comparison of interventions using published randomised trials: Systematic review of pde-5 inhibitors for erectile dysfunction. BMC Urology, 5, 18. https://doi.org/10.1186/1471-2490-5-18

Nederlands_Huisartsen_Genootschap. (eerste herziening november 2015). NHG Standaard Seksuele Klachten. https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/seksuele-klachten

Schlosser, R. W. (2004). Goal attainment scaling as a clinical measurement technique in communication disorders: A critical review. Journal of Communication Disorders, 37(3), 217-239.

Shefler, G., Canetti, L., & Wiseman, H. (2001). Psychometric properties of goal-attainment scaling in the assessment of Mann’s time-limited psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 57(7), 971-979.