Literatuurbulletin

Steven Epstein (2022).

The quest for sexual health. How an elusive ideal has transformed science, politics, and everyday life.

Chicago/London: The University of Chicago Press, Ltd., 449 pagina’s, €34,99

Ik herinner me nog dat ik ergens in de vroege jaren 2000 toetrad tot de Nationale Commissie SOA en HIV-bestrijding die haar naam en aandachtsveld op dat moment uitbreidde naar ‘SOA/HIV en seksuele gezondheid’. De toenmalige voorzitter Ton Coenen vroeg mij een notitie te schrijven over wat seksuele gezondheid nou eigenlijk was. Ik presenteerde de brede definitie van de World Health Organisation (WHO) en een lange lijst van onderwerpen die naar mijn idee intrinsiek onderdeel vormen van wat we seksuele gezondheid kunnen noemen. Deze gebeurtenis tekent (een Nederlandse pendant van) de kern van dit boek. Het thematiseert opkomst, betekenis en succes van de revolutionaire koppeling van seksualiteit en gezondheid. Het bespreekt de wijdheid en meervoudigheid, inderdaad de elusiveness, van het concept. Het analyseert de verdiensten en risico’s van haar wetenschappelijke, klinische en politieke toepassingen en effecten. Epstein bouwt zijn beschouwing overzichtelijk op en hanteert een intelligent en aantrekkelijk proza. Af en toe kan hij aangenaam vilein uit de hoek komen. Ik heb beslist genoten van lezing. Voor mij was het, ondanks de Noord Amerikaanse focus, een feest der herkenning van ontwikkelingen die ik goeddeels van dichtbij meegemaakt blijk te hebben. Met enige regelmaat voelde ik me een wel erg oud(e)gediende.

Het eerste van drie delen analyseert hoe de koppeling tussen seksualiteit en gezondheid tot stand is gekomen. De basis voor de gedachte dat seksualiteit goed gemanaged dient te worden ten behoeve van de gezondheid (van individuen, paren en de samenleving als geheel) wordt geplaatst in de 19e en vroege 20e eeuw: in de verspreiding van handboeken met huwelijks- en seksuele adviezen, in de seksuologie als nieuwe wetenschap, en in publieke gezondheidsinitiatieven onder de vlag van ‘sociale hygiëne’. De morele signatuur van deze manifestaties van health speak was (ook toen) divers. Even gemakkelijk werd gepleit voor seksuele vrijheid als voor seksuele beperking. Cruciaal waren de ontkoppeling van seks en voortplanting en ‘nieuwe’ family-planning concerns. In de VS was een organisatie als SIECUS belangrijk; mondiaal vooral de WHO. Het was deze laatste organisatie die in 1974 21 experts bij elkaar zette uit welke vergadering de inmiddels breed bekende definitie van seksuele gezondheid voortkwam. Zoals bekend staat daarin een positieve benadering van seksuele gezondheid centraal en werden zowel seksuele rechten als seksueel plezier als voorwaarden benadrukt. De niet-medicaliserende benadering die afstand nam van evolutionaire biologische perspectieven is door velen beslist opvallend gevonden. Epstein benadrukt vooral dat het expansieve karakter van de definitie talloze mogelijkheden voor inzet ervan met zich meebracht, een onbepaaldheid die uiteindelijk juist het succes ervan genereerde.

Inderdaad rijst de populariteit van het begrip vanaf de 70er jaren en neemt die vooral vanaf de 90er jaren een ongekend hoge vlucht. De auteur laat met interessante grafiekjes zien hoezeer seksuele gezondheid als term viraal ging en een buzzword werd in uiteenlopende sferen. Uiteraard vormde de aidsepidemie een cruciale motor. Maar ook andere thema’s werden gretig (re)framed en (re)branded onder de noemer seksuele gezondheid. Hij noemt, naast soa/hiv-bestrijding, seksuele (dis)functies, reproductie, schending van rechten en sexual wellness. ‘Seksuele gezondheid’ is als term nuttig want it sanitizes and scientizes het veel controversiëlere ‘seks’. Vanwege zijn vaagheid en ambiguïteit kan de term bovendien moeiteloos op vele terreinen worden ingezet, naar sterk uiteenlopende betekenissen voor zowel seksualiteit als gezondheid verwijzen en over het gehele politieke en morele spectrum cultureel productief worden gemaakt. Dat is de kracht van loose concepts. Het is volgens Epstein een belangrijke verklaring voor het succes van seksuele gezondheid als concept. Dat neemt niet weg dat door de decennia heen bepaalde discussies hevig gevoerd blijven worden: over de betekenis van seksuele rechten, over het belang van plezier, over de ‘witheid’ en het etnocentrisme in de seksuele gezondheidsbeweging. Epstein beschrijft belangrijke actoren en processen. Morele controversen blijven uiteraard ook onderwerp van debat. Ik heb zelf altijd gevonden dat de term ‘gekaapt’ is geworden door een conservatieve agenda waarin ‘ongezond seksueel gedrag’ vooral verwijst naar ‘onverantwoord’ jeugdig gedrag, seksverslaving en pornogebruik in plaats van naar seksueel geweld en gebrek aan gelijkwaardigheid en consent. Epstein bespreekt het strategisch gebruik van de term door kerk en rechts echter vooral in neutrale termen als illustratie van de brede inzetbaarheid van het concept. Het is multipurpose.

In deel twee wordt behandeld hoe het begrip, in al zijn vaagheid, geoperationaliseerd wordt in de praktijk. Mij leek dit deel aanvankelijk niet enorm verrassend. De wijze waarop het begrip in de klinische praktijk wordt gestandaardiseerd, in de diagnostiek wordt geclassificeerd, in surveyonderzoek wordt gemeten en in de vorming (expert advise) wordt geëvalueerd zijn mij redelijk bekend. Dat geldt ook voor de beperkingen van elke vorm van standaardisering en de (ook) kwalijke invloed van commerciële belangen daarbij. Niettemin vond ik het een leuke observatie dat het hier een tweezijdig proces betreft: niet alleen is seksualiteit gemedicaliseerd, maar de geneeskunde is ook geseksualiseerd. Opvallend vond ik verder dat voor de diagnostiek vrijwel uitsluitend wordt gekeken naar de ICD; aan de DSM wordt opvallend weinig aandacht besteed. Ik wist niet dat seksuele gezondheid pas voor het eerst een thema werd in de ICD-11, de versie die in januari 2022 uitkwam. Noch wist ik dat het met name discussies over transgender gezondheid zijn geweest die tot de introductie van het hoofdstuk Conditions related to sexual health leidden. In de weg daarheen zijn kennelijk, naast transgender health, ook over parafilie en compulsiviteit heftige discussies gevoerd. Deze discussies zijn sprekende voorbeelden van de hedendaagse politization of health én van de healthicization of politics.

Epstein’s beschouwing van deze classificatiepolitieke ICD-processen is bij nader inzien dus toch wel informatief. Zijn filosofische lens nog iets verder uitschuivend, kwalificeert hij ze als elementen van de continue renegotiation of the normal, als een continue poging tot stabilisatie. Maar we moeten erkennen dat het normale en het pathologische zowel complex als onstabiel zijn. En seks is sowieso unruly. Er doen zich dan ook doorlopend spanningen voor tussen behoefte aan eenvoud en erkenning van complexiteit en tussen de behoefte om te definiëren wat normaal is en de noodzaak te destigmatiseren. Recent komt daar bovendien nog spanning bij tussen professionalisering en lekenexpertise. Er is nu namelijk sprake van sterke diversificatie van wat als expertise wordt gezien. Een overvloed aan (zelfbenoemde) experts opereert in en op radio en tv-programma’s, sites, magazines, podcasts en sexual wellness centres. Het wordt onduidelijk op basis waarvan we nu expertise kunnen onderscheiden van ‘simpelweg’ ervaring, zegt de auteur. En een veelheid aan opvattingen over wat seks nou eigenlijk is, rouleert. Er is geen monopolie meer op de waarheid, maar een plurarchy of normative expertise. Spitsvondig merkt Epstein op dat Foucault er een flinke dobber aan zou hebben om deze veelzijdige waarheidsvinding te beschrijven.

In deel drie worden deze historische ontwikkelingen verder van context voorzien en gaat de analytische blik richting enkele bredere (culturele, politieke, economische) trends. Ten eerste wordt de wellness-industrie beschouwd. In een groeiend aantal praktijken (waaronder alternatieve genezers, spritualiteitsgoeroes, voedingssupplementen) wordt een opvatting gepromoot van het leven als een doorlopend project van zelfverbetering, een duidelijke exponent van het neoliberale, geïndividueerde denken. Ook op seksueel gebied fungeren zelfoptimalisatie en zelf-empowerment nu als moreel imperatief, met een groei van sexual wellness initiatieven en een van toename van seksueel consumentisme als gevolg. Epstein vond de stijging in het digitale gebruik van de term sexual wellness vooral in de commerciële sfeer (Amazon, Kmart en Ebay) en kwalificeert het dus first en foremost als een marketing categorie. Zeker waar een en ander gepaard gaat met een afkalving van structurele publieke investeringen in seksuele gezondheid, moeten we de sexual wellness-beweging dan ook kritisch bekijken. Geïnteresseerden kunnen er Lupton’s (2015) Critical analysis of sexual and reproductive self-tracking apps op naslaan, die overigens waarschijnlijk alweer ruim gedateerd is.

Epstein benadrukt dat we ook de huidige promotie van vrouwelijke seksueel plezier kritisch moeten blijven bekijken op haar merites voor emancipatie en gendergelijkheid dan wel voor banaal commercieel gewin. De marketing van vrouwelijk plezier gaat sowieso niet zelden gepaard met genderstereotypering, een gebrek aan correcte kennis en dubieuze boodschappen. Maar Epstein waarschuwt vooralsnog niet te generaliseren over de effecten van een zo veelzijdige markt. Individualisering kan wel degelijk samengaan met sociale en politieke actie, consumentisme met destigmatisering. Waar seksueel plezier eerder wellicht frivool, immoreel of zelfs subversief gevonden werd, wordt het acceptabel en zelfs nobel gemaakt als het wordt gelinkt aan welzijn. In het slothoofdstuk wordt later nog benadrukt dat de strijd voor seksueel plezier principieel een politieke strijd is, ingegeven door inzichten in ongelijkheden in de verdeling van risico, verantwoordelijkheden en genot. ‘Onze eigen’ Seksueel Welzijn Nederland (SWN), de beweging die door Ellen Laan is geïnitieerd, is daar uiteraard een sprekende illustratie van.

Kort wil ik nog de bespreking vermelden van de Noord-Amerikaanse seksuele gezondheidspolitiek. Epstein zet nog even de dubieuze ‘prestaties’ van de regering Trump op een rij, variërend van de reïnstatement van de Global Gag Rule (het verbod op abortusgrelateerde gezondheidszorg) tot het weren van transseksuelen uit het leger. Schokkend zijn ook de (mislukte) pogingen om (onder andere in UN-resoluties) officieel gebruik van de term sexual health te verbieden in het voordeel van termen als reproduction and the related health services. Ook werd gepoogd de term gender te beperken tot male en female. Maar, benadrukt Epstein, Trump bouwde eigenlijk simpelweg voort op het werk van de regering Bush en feitelijk kent elke US-admini-stratie ambivalentie en (tegen)strijd op het terrein van seksualiteit. Daarbij worden seksuele gezondheidsprojecten niet zelden gebruikt als strategische bruggen naar bredere politieke doelen, het zogenaamde frame bridging. Seksuele gezondheid is immers polysemic en valt, zoals al enkele keren eerder beweerd, voor allerlei politieke doelen in te zetten. Epstein illustreert hoe Christelijk rechts seksuele (on)gezondheid inzet om traditionele gezinswaarden en good marital sex te promoten met, bijvoorbeeld, bijna lachwekkende uitspraken als ‘evangelicals have more fun’ en ‘godly sex is the most fabulous sex’. Het voorbeeld hoe, op links, seksueel geweldsproblematiek gebruikt wordt in het bredere streven naar gendergelijkheid, komt mij veel legitiemer voor en had, wat mij betreft, wel wat uitgebreider gedocumenteerd mogen worden. Het algemene punt dat Epstein met deze voorbeelden wil maken is dat het seksuele gezondheidsdiscours vele mogelijkheden biedt om publiek en kiezers aan te spreken en dat het agenderen ervan strategisch uitermate nuttig, wellicht zelfs onmisbaar, kan zijn in het huidige tijdsgewricht en in de toekomst.

Het conclusiehoofdstuk benadrukt, ook enigszins repetitief, dat het begrip seksuele gezondheid dus een notoir tweezijdig karakter heeft. Het kan zowel destigmatiseren als oversimplificeren, welzijn zowel bevorderen als commercialiseren, ingezet worden voor zowel bevordering van seksuele rechten als uitsluiting van bepaalde groepen, zowel visionair zijn als sociale conflicten slechts reproduceren. Alleen de toekomst kan uitwijzen of en hoe de betekenis en werking uiteindelijk uitkristalliseren. Vervolgens worden enkele specifiek problematische tendensen onder de aandacht gebracht. Gewaakt moet natuurlijk worden dat de wetenschap niet wordt gebruikt om conventionele moraliteit te bevestigen, vooral een gevaar voor seksualiteiten die sowieso nog worstelen met legitimiteit. Onder andere sekswerk en aseksualiteit worden genoemd. In het verlengde daarvan moet we zorgen dat, met de healthicization van seks, de voorstelling van seksualiteit en het publieke debat erover niet ongewenst versmald worden of te veel naar seksnegativiteit neigen. Sowieso is het wenselijk ook beyond sexual health te werken. Seks moet niet alleen gekoppeld worden aan gezondheid maar zeker ook aan rechtvaardigheid (justice), gelijkheid, autonomie, vrijheid, plezier, spiritualiteit, zorg, et cetera. Tot slot wordt, de dwang tot zelfoptimalisatie indachtig, gewaarschuwd voor de dreigende individualisering van bredere sociale problemen. Dat laatste is een pleidooi dat ik tegenwoordig heel vaak tegenkom en dat ik ook van harte onderschrijf. Het ligt wellicht voor de hand om verandering na te streven bij individuen en daar moeten we ook zeker niet mee ophouden, maar niet zonder ook te strijden tegen de multiple intersecting structures of social oppression en de specifieke achterstelling van bepaalde groepen. Erotic justice en social justice zijn twee kanten van dezelfde medaille.

Al bij al was deze caleidoscopische analyse van opkomst en betekenis van het begrip seksuele gezondheid een kolfje naar mijn hand. Het boek overtuigt in de notie dat seksuele gezondheid inmiddels een cruciale plaats inneemt in menige visie op how the world turns. Het begrip staat nu inderdaad zo centraal op vele terreinen van wetenschap, gezondheidszorg en politiek dat we zo’n boek als dit nodig hebben om ons (opnieuw) te realiseren dat dat ooit anders was. Die historisering is een krachtig punt; het stemt bescheiden en tegelijkertijd optimistisch. Het sterkt ons troostrijk besef van veranderlijkheid. Ook belangrijk is de illustratie hoe fluïde, onbepaald, polysemic en multi-inzetbaar de begrippen seksualiteit en gezondheid feitelijk zijn, een gegeven dat men ook (Cruyffiaans uitgedrukt) wellicht niet weet totdat men het ziet. Ik ben, met Epstein en ongetwijfeld velen van u, heel benieuwd naar wat de toekomst in de komende decennia uit zal wijzen. Ik zie nu al uit naar het boek dat te zijner tijd die toekomstige ontwikkelingen, hopelijk net zo boeiend, in kaart brengt. Wel hoop ik dan, ook al zullen de VS in dat verhaal ook wel flink dominant blijven, toch wel op een iets sterker Europees, liever nog meer mondiaal, perspectief.

Ine Vanwesenbeeck

Psycholoog

Espinoza, A. (2019).

Cruising – An intimate history of a radical pastime.

Los Angeles (CA): Unnamed Press, 238 pag., €26,81.

Alex Espinoza (1971) is een Amerikaans schrijver en pedagoog die sinds 2007 enkele prijswinnende werken heeft gepubliceerd. Hij is geboren in Tijuana, Mexico, maar groeide vanaf zeer jonge leeftijd op in de buitenwijken van Los Angeles. Hij studeerde aan de University of California alwaar hij als universitair docent werkzaam is.

Zijn meest recente, en opmerkelijk provocerende boek stamt uit 2019 en kwam ik tegen in een van de weinige onafhankelijke boekhandels in de VS: de befaamde City Lights Bookstore te San Fransisco. Alleen daarom al de moeite waard deze schitterende stad eens te bezoeken. Espinoza duikt middels historisch onderzoek en mondelinge overlevering in het populaire tijdverdrijf ‘cruising’: het zoeken van veelal vluchtige seksuele contacten (door mannen, met mannen) buitenshuis, doorgaans in de buitenlucht, sauna, darkroom, bar, club, parkeerplaatsen, straten, pleinen, openbare toiletten (ja… ook de escapades van wijlen George Michael komen aan bod), stranden, en tegenwoordig natuurlijk ook de virtuele ontmoetingsplaatsen. Espinoza neemt de lezer aan de hand mee, vanuit het oude Griekenland naar de 21e eeuw. De etymologie van het woord ‘cruising’ is overigens opvallend Nederlands en was in het geheel niet voorbehouden aan mannen-die-seks-hebben-met-mannen (MSM). Waarschijnlijk stamt het namelijk van het 18e-eeuwse Nederlandse woord ‘cruysbaan’, dat weer afgeleid is van ‘kruyssen’: de wijze waarop prostituees als zeilschepen zigzaggend hun potentiële klanten proberen te verleiden. Pas veel later werd de term toegepast door mannen die vertier zochten met andere mannen. De daarbij gebruikte herkenningstekens en handelingen vormden vervolgens de aanloop naar een homoseksuele (sub)cultuur. Zo kennen de meeste homomannen waarschijnlijk nog de zakdoeken die werden gedragen in de achterzak van de broek tijdens het uitgaan. Aan de hand van de kleur van de zakdoek en de zijde waaraan deze werd gedragen, kon herkend worden welke (seksuele) voorkeuren en positie desbetreffende man had.

Espinoza verkent in dit boek de wereld, eigenlijk de kunst van ‘cruising’ en biedt een authentieke inkijk in een praktijk die is gericht op verlangen, beminnen en bemind worden. De auteur neemt de lezer allereerst mee door de historie en de seksuele vrijheden die grotendeels verloren geraakten in de Victoriaanse tijd. Want zelfs in tijden waarin masculiniteit hoogtij vierde, bestond voor velen seksuele vrijheid. Hij neemt ons mee naar de ontwikkelingen in de VS, waarbij de AIDS-epidemie eind jaren 70, begin jaren 80 haar weerslag had op seksuele gedragingen, maar de komst van het internet en virtuele ontmoetingsplekken (o.a. Grindr, Gaydar, PlanetRomeo, SCRUFF) zorgde voor nieuw elan.

Boeiend zijn de gesprekken die hij heeft met cruisers uit diverse landen, die herinneringen ophalen en ervaringen delen. Maar ook zijn persoonlijke, openhartige ervaringen en eigen coming-of-age vormen de rode draad in zijn boek. Dit alles geeft dit domein een gezicht en neemt de lezer mee langs de vaak onbewuste motieven en de collaterale schoonheid die dit alles met zich meebrengt. Want alhoewel men wellicht zou bevroeden, dat een dergelijk tijdverdrijf in ultimo de eenzaamheid zal versterken, blijkt dit voor de beoefenaars van deze kunst geenszins het geval. Ze voelen zich bemind en kweken een zekere mate van zelfverzekerdheid.

Het werk leest prettig, heeft een logische opbouw en kweekt begrip voor de drang die velen voelen reëel of virtueel op zoek te gaan naar vertier. In mijn vroegere werk bij de GGD zag ik vele MSM-ers die de centra voor seksuele gezondheid bezochten vanwege klachten of preventief testen. Daarbij speelden angst, stigma, schuldgevoelens en vooroordelen een belangrijke rol, wanneer werd besproken waar men ‘risico’ liep. Afgezien van het focussen op seksuele rampspoed is het mij duidelijk geworden dat de veronderstelde promiscuïteit van deze mannen – en ik citeer John Rechy – vooral moet worden gezien als revolutionair. Op elk moment in het bestaan van deze mannen, hebben ze te maken met repressieve krachten, repressieve wetgeving en een repressieve moraal. In die zin zijn de vluchtige ontmoetingen in parken, steegjes, tunnels, steegjes, ja zelfs de virtuele wereld, de slagvelden waar dagelijks een strijd wordt gevoerd. En daarin passen geen vooroordelen.

Willem-Jan Cuypers

Gynaecoloog