Plastische chirurgie sexy chirurgie

• Müjde Özer is plastisch chirurg, arts-seksuoloog FECSM, arts intergrative medicine en lifestyle geneeskunde BovenIJ Ziekenhuis Amsterdam, V-Klinieken Naarden en Leiden 

Genitale chirurgie omvat esthetische genitale chirurgie en reconstructieve genitale chirurgie. Bij esthetische genitale chirurgie verlangt men naar een verandering van het genitaal, in de richting van het gewenste genitale uiterlijk. In tegenstelling tot esthetische genitale chirurgie heeft reconstructieve genitale chirurgie tot doel de vorm en functie te herstellen in de richting van de vroegere staat of naar een staat die als ‘natuurlijk’ wordt beschouwd. Dit is bijvoorbeeld nodig bij aangeboren problemen, trauma, oncologie, iatrogene schade of genitale verminking. Een uniek gebied van reconstructieve genitale chirurgie is genitale Gender Bevestigende Chirurgie (genital Gender Affirming Surgery: gGAS), waarbij chirurgische ingrepen tot doel hebben de incongruentie tussen iemands lichaam en genderidentiteit te minimaliseren.

In lijn met de WHO-definitie van seksuele gezondheid definiëren Simons en Baldwin (2021) welzijn vanuit een salutogeen gezichtspunt, met als startpunt de gezondheid te bevorderen (WHO, 2010; Simons et al., 2021). Volgens een review door Lorimer en Collega’s, hebben slechts enkele onderzoeken seksueel welzijn daadwerkelijk gedefinieerd (Lorimer et al., 2019).

Om de effecten van genitale chirurgie op een meer alles omvattende en holistische manier te beoordelen, zijn we geïnteresseerd in hoe de zorgvragers zelf de effecten van genitale chirurgie ervaren. In dit zogenaamde emic perspectief, is de betekenis die een individu aan gedrag geeft cruciaal om (de effecten van interventies) op het persoonlijk functioneren en welzijn te begrijpen. (Friedman et al., 1999)

In combinatie met een holistisch, salutogeen en emic perspectief was het algemene doel van dit proefschrift het integreren van plastische chirurgie en seksuologie, door genitale chirurgie en de effecten ervan op seksueel welzijn te onderzoeken.

Het belang dat door de geschiedenis heen aan geslachtsdelen wordt toegekend

Als het om geslachtsdelen gaat, is de wijdverbreide gedeelde visie in de huidige westerse samenlevingen een binaire notie van seks, gebaseerd op het biologische geslacht dat bij de geboorte is toegekend (bijvoorbeeld mannelijk of vrouwelijk) (Nadal, 2017), doorgaans gevolgd door de twee gender categorieën mannelijk en vrouwelijk voor opvoeding (voor meer achtergrond zie Hyde et al., 2019). Wel moet opgemerkt worden dat in de eerste weken van de embryonale ontwikkeling de genitale ontwikkeling voor alle embryo’s volkomen identiek is, het zogenaamde indifferente stadium. Hoewel het uiteindelijke uiterlijk heel verschillend is voor de geslachten, hebben hun geslachtsorganen in principe vergelijkbare structuren, vanwege hetzelfde uitgangspunt.

Door de geschiedenis heen werd er onderscheid gemaakt tussen vrouwelijke en mannelijke geslachtsorganen. Een grote penis “symboliseerde kracht, mannelijkheid, macht en overheersing in relaties.” (Krakovsky, 2005) Vrouwelijke geslachtsorganen zijn beschreven als zeer krachtig en in staat om mensen te beschermen en gebeurtenissen of elementen van de natuur positief te beïnvloeden. Terwijl zowel mannelijke als vrouwelijke geslachtsdelen als een symbool van macht werden beschouwd, worden vrouwelijke geslachtsdelen ook afgeschilderd als afwezig of verzonken. De laatste tijd worden Playboy-afbeeldingen vergeleken met Barbie-poppen, waarbij vrouwen worden afgebeeld met grote boezems en onvolledige of geminimaliseerde genitaliën (Schick et al., 2011) In commentaar op dit culturele beeld schrijven Elias en collega’s: “De ideale en ‘normale’ vulva is ‘klein, netjes’, met ‘onzichtbare’ kleine schaamlippen en weinig of geen schaamhaar”, daarom “Vulvaire modificatie is niet alleen normatief, het is – voor velen – verplicht” (Elias et al., 2017).

Het nastreven van het ideale genitaal wordt door de geschiedenis heen in verschillende culturen, met hun eigen culturele verschillen, gezien. Uitingsvormen kunnen variëren van al dan niet scheren, tot handmatig strekken (voorhuid van de penis of kleine schaamlippen) of zelfs besnijden (besnijdenis van de penis en vrouwelijke genitale verminking (VGV)) en gewenste genitale (esthetische) chirurgie. In de wetenschap worden deze idealen ook besproken. Als het om de vulva gaat, lijkt de “ideale vulva” sterk beïnvloed te worden door cultuur, maatschappij, mode en (sociale) media (Mowat et al., 2020). Deze maatschappelijke idealen uit de omgeving lijken de wens voor Vrouwelijke Cosmetische Genitale Chirurgie te vergroten (FCGS). Bij mannen heeft de grootte van de penis altijd veel aandacht gekregen; recent onderzoek beschrijft ook de locatie van de penis op het lichaam en de relatieve grootte van de verschillende delen van de penis (bijv. schacht, eikel enz) (Massie et al., 2021). Er bestaan maatschappelijke verschillen in de waardering van de voorhuid: religieuze, culturele, maatschappelijke en medische gezichtspunten bieden een verscheidenheid aan voor- en nadelen, die vaak individuele en chirurgische beslissingen beïnvloeden (Bolnick et al, 2012; Morris et al., 2019).

Voor mensen die een incongruentie ervaren tussen het bij de geboorte toegekende geslacht en de ervaren genderidentiteit en op zoek zijn naar Gender Bevestigende Chirurgie (GAS), speelt de “ideale” penis of fallus een belangrijke rol in de besluitvorming, zowel voor de zorgverlener als voor de zorgvrager, dit “ideaal” wordt tijdens dit besluitvormingsproces voortdurend opnieuw gedefinieerd. Bij genitale GAS definiëren chirurgen de uitkomst niet alleen op basis van functie en esthetiek. Genitale GAS heeft vooral de bedoeling om iemands gender te bevestigen, althans voor de personen die genitale GAS aanvragen. Gender wordt steeds meer divers; daarom wordt het nagestreefde “ideale” genitaal ook meer divers, wat soms een uitdaging kan zijn voor chirurgen. Niet alle gender-incongruente individuen wensen een behandeling, in Nederland en veel andere landen is behandeling niet meer nodig om juridische documenten aan te passen aan het ervaren gender (Fraser et al., 2017).

In het streven naar een integratie van genitale chirurgie en seksuologie vanuit een salutogeen en emic perspectief, onderzocht dit proefschrift genitale chirurgie en seksueel welzijn bij cis-gender individuen en bij transgender individuen.

Gewenste genitale aanpassingen

Gezien het belang dat aan het genitaal wordt toegekend, door de overvloedige beschikbaarheid van genitale representaties, ook via internet, zou men eerder geneigd kunnen zijn om genitale aanpassingen te overwegen. Gewenste genitale aanpassingen, procedures om de structuur en het uiterlijk van externe en interne genitaliën te veranderen zonder onderliggende biomedische problemen, zijn geen nieuw fenomeen. Een verzoek om behandeling van ongemak veroorzaakt door schaamlip hypertrofie werd al in 1681 beschreven door François Mauriceau (Mauriceau, 1712). Het strekken van de penis met gewicht werd al gedaan bij de Afrikaanse stammen A.C., en in 1971 werd over chirurgische augmentatie gerapporteerd bij een pediatrische populatie met een micropenis (Dillon et al., 2008). De druk van veronderstelde normen, de effecten van medische framing en de ambivalente professionele reacties op verzoeken kunnen resulteren in onzekerheid, overtuiging en nastreven van een ideale penis of vulva (Elias et al., 2017; Creighton et al., 2019).

Studie 1: Schaamlip correctie

Schaamlipcorrectie, beter gezegd schaamlip verkleining, verwijst naar de chirurgische verkleining van de labia minora “binnenste” schaamlippen. Ondanks de beschikbare definities voor hypertrofie van de labia minora, zijn natuurlijke variaties niet grondig bestudeerd, noch de motivaties om een reductie van de labia minora te wensen. Voorstanders van Vrouwelijke Cosmetische Genitale Chirurgie (Female Cosmetic Genital Surgery: FCGS) pleiten voor de positieve effecten en de onschadelijkheid van de procedure (Cartwright et al., 2014; Matlock et al., 2014). Aan de andere kant vergelijken tegenstanders FCGS met Vrouwelijke Genitale Verminking (VGV) en wijzen op het gebrek aan bewijs als het gaat om positieve effecten en complicaties (Creighton, 2014; Tracy, 2007).

Uit deze studie blijkt dat er onder beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg controverse bestaat over de manier, waarop een wens voor deze operatie moet worden afgehandeld (Özer et al., 2018A). Bovendien zijn de indicaties voor en de uitkomsten van een schaamlipcorrectie nog niet systematisch beoordeeld en zijn de langetermijnresultaten nog niet gerapporteerd. Hypertrofie van de labia minora wordt gedefinieerd als een vergroting van de labia minora; de natuurlijke variatie van de grootte van de labia minora is echter nauwelijks onderzocht, waarbij slechts één studie objectieve criteria suggereert. De perceptie van het ‘normale’ uiterlijk van de labia minora wordt beïnvloed door cultuur, blootstelling aan geïdealiseerde foto’s in de media, de mening van professionals in de gezondheidszorg en familie, vrienden en seksuele partners (hoewel deze invloed niet door onderzoek is onderbouwd). Het verlangen naar een schaamlipcorrectie is vooral gebaseerd op ontevredenheid over het genitale uiterlijk en niet op functionele klachten. De meeste professionals in de gezondheidszorg zijn van mening, dat vrouwen die een schaamlipcorrectie willen, vóór de operatie moeten worden doorverwezen naar een psychiater of psycholoog voor consultatie, hoewel niet duidelijk is of counseling en voorlichting effectief zijn in het verlichten van ontevredenheid of een laag zelfbeeld van de genitaliën. Omdat de aard van de motivatie van patiënten voor dit soort operaties vaak psychologisch is, kunnen counseling en voorlichting nuttig zijn om de vraag naar schaamlipcorrecties te verminderen. Bij de huidige studies naar chirurgische techniek en uitkomsten zijn echter weinig patiënten betrokken. Daarom is het bewijs over de resultaten van verschillende labiaplastiektechnieken (Figuur 1) en de patiënttevredenheid niet doorslaggevend. Verder onderzoek is nodig om de waarde van deze behandeling en de juiste indicaties daarvoor te beoordelen. Er is een beter begrip nodig, waarom vrouwen deze behandeling wensen en of conservatieve behandelingen (zoals counseling) effectief zijn. Bovendien is een systematische beoordeling van de chirurgische en door de patiënt gerapporteerde resultaten van schaamlipcorrectie nodig om te beoordelen of deze veilig en effectief is. Bovendien zal het inzicht geven in het effect van culturele trends, bijvoorbeeld de manier waarop veel vrouwen in de westerse samenleving elke uitzondering op het ideale lichaam als een probleem zien (Özer et al., 2018A).

Figuur 1. Chirurgische technieken voor een labia minora reductie

Studie 2 en 3: Voorhuid reconstructie

De oudste vorm van genitale chirurgie is de besnijdenis van mannen en vrouwen (VGV). Omdat de penis werd geassocieerd met macht, werd tijdens oorlogen de penis van de vijand als straf afgesneden of besneden, ook om de eigen vrouwen te beschermen tegen seksueel geweld (1212 v.Chr.) (Friedman, 2008). Bovendien werd bij vrouwen besnijdenis gebruikt om seksueel genot te belemmeren en de vruchtbaarheid te verminderen (door ophoping van menstruatiebloed) wat leidde tot minder zwangerschappen en er dus voor zorgde dat slavinnen konden blijven werken (Rosenthal, 2012). Het vernederen van de verslagen vijanden door hen te besnijden gebeurde nog steeds in de achttiende eeuw, hoewel ze de penis niet meer afsneden, markeerden ze nog steeds de verslagen mannen door hen te besnijden (Rosenthal, 2012).

In de negentiende eeuw werden besnijdenis en VGV, dankzij artsen als Freud, Brown en Kellogg (van de cornflakes), in West-Europa, Groot-Brittannië en de Verenigde Staten opnieuw populair als gezondheid bevorderende procedure, niet alleen vanwege de hygiëne maar ook om masturbatiewaanzin bij mannen en vrouwen te voorkomen (Blackledge, 2003).

Tegenwoordig is mannenbesnijdenis nog steeds de meest uitgevoerde chirurgische ingreep ter wereld, volgens de WHO vooral gebaseerd op culturele en religieuze overtuigingen (WHO, 2007). Mondiale schattingen van de WHO suggereren dat ongeveer 30% van de mannelijke bevolking besneden is, wat neerkomt op ongeveer 661,5 miljoen mannen. Deze prevalentie is gebaseerd op de veronderstelling dat alle mannen boven de 15 jaar binnen de moslim- en joodse gemeenschap besneden zijn. Hoewel algemeen wordt aangenomen dat besnijdenis bij mannen in verband wordt gebracht met deze religies, wordt in de VS 75% van de besneden mannen besneden op basis van niet-religieuze motieven, terwijl dit in de rest van de wereld 61% van de besneden mannen betreft (WHO, 2007).

Nieuwe inzichten in de motivaties van mannen die op zoek waren naar omkering van de besnijdenis, waren de stimulans om bekende reconstructieve therapieën verder te onderzoeken. De praktijk van voorhuidmanipulatie en het ongedaan maken van de penisbesnijdenis kent een lange en turbulente geschiedenis die teruggaat tot de oudheid. Tegenwoordig zijn de beschikbare gegevens over behandelingsopties schaars, vooral gericht op chirurgische technieken, en zijn ze over het algemeen slecht gedocumenteerd. Niet-chirurgische reconstructiemethoden worden in de literatuur zelden genoemd. Niettemin zijn niet-chirurgische methoden, zoals handmatig rekken en door apparaten ondersteunde weefselexpansie, gemeengoed onder degenen die reconstructie van de voorhuid nastreven. Hoewel de niet-chirurgische methoden goede resultaten hebben opgeleverd met minimale nadelige effecten, is er geen goed medisch onderzoek uitgevoerd om deze resultaten te kwantificeren. Toekomstige studies moeten ook worden uitgevoerd om de impact te beoordelen die de reconstructie van de voorhuid heeft op de kwaliteit van leven in deze populatie (Timmermans et al., 2022).

In een volgende studie (Özer et al., 2020) uitgevoerd naar voorhuidreconstructie was het doel om een cohort mannen te presenteren die hulp zochten bij de reconstructie van de voorhuid, om aldus het algemene begrip voor dit specifieke verzoek te verbreden. Alle mannen tussen januari 2015 en mei 2019 die hulp zochten bij de reconstructie van de voorhuid werden geïncludeerd. We verzamelden prospectief gegevens over de demografische gegevens van patiënten en resultaten, zoals hun motivaties, behandeltraject en ervaringen. In totaal werden 11 patiënten geïdentificeerd en geïncludeerd (leeftijdscategorie 20-62). De meerderheid werd om medische redenen op volwassen leeftijd besneden. Tot de meest prominente motivaties om herstel van de voorhuid na te streven, behoorden het ervaren van aantasting van de lichaamsintegriteit, het gevoel verminkt te zijn, de gevoeligheid van de eikel te vergroten en problemen te hebben met een opgelegde culturele of religieuze identiteit. De meeste patiënten verklaarden, dat ze weinig steun ondervonden van zorgverleners en dat internet hun belangrijkste informatiebron was. Bovendien oefenden bijna alle patiënten het strekken van het penisweefsel om de voorhuid te reconstrueren met niet-geregistreerde apparaten. Voorhuidreconstructie is een nauwelijks gerapporteerd onderwerp. Hoewel zeldzaam ervaren deze patiënten een zware last en zullen ze zich tot het uiterste inspannen om hun voorhuid te reconstrueren, vaker zonder tussenkomst van zorgverleners. In tegenstelling tot de chirurgische behandelingsopties lijken de niet-chirurgische methoden veelbelovend, maar deze zijn sterk afhankelijk van lekenbronnen die online te vinden zijn.

Studie 4: Penis vergroting

Er zijn verschillende technieken beschreven om de penis te vergroten. Een penisvergroting wordt aangevraagd vanwege onzekerheden over het uiterlijk en de functionaliteit van de penis, wat een grote impact kan hebben op de eigenwaarde en het seksuele functioneren van mannen. Daarom zoeken steeds meer mannen medische en professionele hulp en behandeling voor het hebben van een zelf waargenomen kleine penis (Söylemez et al., 2012). Uit een Canadees onderzoek blijkt dat het verlangen naar een grotere penis lijkt te zijn toegenomen, mogelijk aangewakkerd door veelbelovende advertenties en onrealistische pornografische normen.(Skoda et al., 2019) Onder invloed van media en marketing zoeken mannen over de hele wereld steeds vaker professionele hulp bij onzekerheden over hun uiterlijk en het functioneren van hun penis. Deze groep bestaat uit mannen met een echte micropenis (gedefinieerd als een penislengte in erectie van <7,5 cm) en mannen met een gemiddelde tot bovengemiddelde penisgrootte. Ondanks de toenemende vraag naar penisvergrotingen bestaan er geen uniforme richtlijnen en beschrijft de literatuur een breed scala aan uiteenlopende indicaties, chirurgische technieken en uitkomsten. We trachtten de bestaande literatuur over de aanvraag voor penisvergroting en behandelmogelijkheden voor mannen met een normale penislengte te beoordelen en tevens advies te geven over patiënten selectie en behandelmogelijkheden (vd Grift et al., 2014A).

Een echte micropenis is de enige geldige indicatie voor een operatie. Toch blijkt uit de klinische praktijk dat operaties vaker worden uitgevoerd bij mannen met een normale penisgrootte, die een grote belasting ervaren of een expliciet verzoek hebben tot een chirurgische behandeling. Chirurgie van de suspensoire ligamenten is de meest onderzochte methode voor penisvergroting. Hoewel de objectieve resultaten significant zijn (een verlenging met 2-4 cm), blijven de tevredenheidspercentages relatief laag (28-33% van de mannen melden tevredenheid na een penisvergroting). Gezien de complicaties en uitkomstpercentages is het duidelijk, dat chirurgie alleen mag worden uitgevoerd bij patiënten met positief bijdragende patiëntkenmerken en realistische chirurgische verwachtingen.

Psychoseksuele behandeling daarentegen is een zeer effectieve methode gebleken. 86-100% van de mannen, die een penisvergroting vroegen zonder een micropenis te hebben, werden gerustgesteld na psychoseksuele voorlichting over penislengte en operatie (lengtewinst en risico’s) (Ghanem et al., 2013). Psychoseksuele behandeling moet daarom als de eerste behandelingskeuze worden beschouwd. Om de effectiviteit van de behandeling te vergroten, moeten professionals het belang benadrukken van het maken van onderscheid tussen de mogelijke onderliggende mechanismen van het gepresenteerde probleem. Evenals het systematisch beoordelen van de secundaire last als gevolg van penis onzekerheid (vd Grift et al., 2014B).

Deel 2: Innovaties in genitale genderbevestigende chirurgie

Genitale Gender Bevestigende Chirurgie (GAS) is een groeiende en zich ontwikkelende subspecialiteit, met nog ruimte voor verbetering op technisch niveau wat de veiligheid, esthetiek en functie betreft. Zoals eerder vermeld heeft genitale GAS de bedoeling om iemands gender te bevestigen, door een genitaal te creëren dat bij iemands ervaren gender past. Het vormen van een beeld van iemands gewenste genitaal kan een uitdaging zijn, voor zowel de zorgverlener als de zorgvrager, wat een holistische benadering vereist ten aanzien van iemands overtuigingen en wensen. Nadat zich een beeld van dit ideale genitaal is gevormd, wordt deze fase gevolgd door gedeelde besluitvorming en verwachtingsmanagement. Dit proces benadrukt het belang van het emic perspectief. De zorgverlener moet zich bewust zijn van het perspectief van de zorgvrager om samen te kunnen bepalen welke behandelingen geschikt zijn. Ook geeft het inzicht in welke chirurgische innovaties nodig of gewenst zijn, om de kwaliteit en tevredenheid na GAS te verbeteren. Deel 2 van dit proefschrift behandelde twee recente innovaties op het gebied van genitale GAS; één over vaginoplastiek en één over metoidoioplastiek.

Studie 5: De bilateraal gesteelde geëpileerde scrotumlap

Veel transgender individuen, die een feminiserende medische behandeling zoeken, kiezen ook voor een vaginoplastiek (Buncamper et al., 2016). De meest gebruikte techniek is een vaginaplastiek door inversie van de penishuid. Het doel is om een urogenitaal complex te creëren met het uiterlijk en de functie van een natuurlijke vagina (met “natuurlijk” bedoelen we een vagina die niet operatief is gewijzigd). Hoewel dit doel in de meeste gevallen wordt bereikt, kan het creëren van een introïtus die breed genoeg is, en een neo-vaginale holte die diep genoeg is voor gewenste seksuele activiteiten een uitdaging zijn, vooral wanneer de beschikbare penishuid onvoldoende is om de holte te bekleden (Buncamper et al., 2015). Deze insufficiëntie kan worden gecompenseerd door huidtransplantaties (gedeeltelijke- of volledige dikte) of door vervanging van gesteelde darmsegmenten of gesteelde huidlappen (Horbach et al., 2015).

De Bilateral Pedicled Epilated Scrotal Flap (BPES-flap) kan worden gebruikt als een eenvoudige aanvullende techniek en kan dienen als hulpmiddel in het chirurgische arsenaal van de genderchirurg. Perioperatieve overwegingen en verschillende subtypes van lapontwerp werden beschreven om de mogelijke toepassingen van de BPES-flap bij vaginoplastiek te illustreren. Er werd een retrospectief dossieronderzoek uitgevoerd naar het gebruik van deze lap in 3 centra. De belangrijkste uitkomstmaten zijn beschrijving van de chirurgische techniek, mogelijkheden voor lapontwerp en postoperatieve complicaties (Nijhuis et al., 2020).

Figuur 2. Illustratie van de fasciocutane rechthoekige lap, ontworpen voor neovaginale dieptecreatie

Studie 6: Technische verfijningen voor verlengde metoidioplastiek zonder plasbuisverlenging

Vermannelijkende genitale GAS heeft, vanuit het gezichtspunt van de “ideale fallus”, tot doel een neo-fallus te creëren die de werking en de esthetiek van een natuurlijke penis benadert (met “natuurlijk” bedoelen we een penis, die niet operatief is veranderd). In 1993 definieerden Hage en de Graaf de “ideale fallus” als het mogelijk maken van staand plassen, de aanwezigheid van gevoel (voor aanraking en seksuele stimulatie), het kunnen bevatten van een erectieprothese, esthetisch aantrekkelijk, met zo min mogelijk littekens en functieverlies (Hage et al., 1993). Peters en Richards (2020) noemen dit beeld van een ‘ideale fallus’ te binair (Peters et al., 2022). Bovendien wordt dit “ideaal” gedefinieerd vanuit een etic perspectief, dat wil zeggen alleen vanuit het gezichtspunt van de chirurgen, en niet vanuit het gezichtspunt van transgender individuen zelf (emic perspectief). Zij beweren dat, ook als gevolg van genderdiversiteit, alleen het transgender individu zelf zijn “ideaal” kan definiëren (emic perspectief) (Peters et al., 2022); een standpunt dat in deel 3 aan de orde zal komen.

Uit de klinische praktijk leren we dat individuen die op zoek zijn naar genitale masculinisatie bij het uitzoeken van hun geschikte fallus, de neiging hebben om over te schakelen naar een metaidoioplastiek als voorkeursprocedure. Om het risico op complicaties te verminderen, zien ze vaak af van een verlenging van de plasbuis, waardoor ook de noodzaak voor een colpectomie (verwijderen van de vagina holte) wordt geëlimineerd (verdere vermindering van het risico op complicaties en behoud van de mogelijkheid van vaginale penetratie). Het belangrijkste voordeel van een metaidoioplastiek is het volledig behouden van de tactiele en erogene sensatie, het vermogen tot orgasme, het verkrijgen van erecties en het ontbreken van zichtbare littekens (Bizic et al., 2021). Met een prospectief vervolgonderzoek wilden we, ondersteund door een videoartikel, de verfijningen die ik heb aangebracht illustreren. Deze verfijningen zijn tot stand gekomen na het onderzoeken van de behoeften en wensen van zorgvragers voor hun metaidoioplastiek (om de lengte en omvang van de neo-fallus te vergroten en om volume aan het scrotum toe te voegen, waardoor de behoefte aan testiculaire implantaten wordt verminderd, met behoud van de seksuele functie) (Morrison et al., 2022).

Figuur 3. Resultaten van uitgebreide metaidioplastiek met auto-augmentatie van het scrotum. A, Preoperatieve anatomie. B, Postoperatief vooraanzicht van drie maanden. C, Postoperatief zijaanzicht van drie maanden.

Deel 3: Keuzehulp voor vermannelijkende genitale GAS

In de context van een holistische en salutogene zorgbenadering en vanuit een emic perspectief, is het uiterst belangrijk om beslissingen te nemen op basis van de waarden en behoeften van de patiënt. Over het algemeen is er in de gezondheidszorg een trend naar gedeelde besluitvorming (Bizic et al., 2021; Edwards et al., 2009). Bij GAS is gepersonaliseerde zorg gebaseerd op “wat belangrijk is” voor cliënten en hun individuele sterke punten en behoeften, en gedeelde besluitvorming bijzonder geschikt.

Studie 7: Ontwikkeling van een keuzehulp voor genitale genderbevestigende chirurgie bij transmannen

Vermannelijkende genitale GAS vereist, vanuit chirurgisch oogpunt, zelfs meer dan feminiserende genitale GAS, besluitvorming op verschillende niveaus. We wegen het belang af van vruchtbaarheid, uiterlijk (grootte en vorm), lokale of verre littekens, mictiefunctie, seksueel functioneren, sensatie- en complicatierisico’s, gevolgd door meerdere chirurgische opties en hun gevolgen (Boczar et al., 2021).

Zoals eerder vermeld, beweegt het “ideale” geslachtsdeel zich met genderdiversiteit ook af van het binaire en kan het “ideale” mannelijke geslachtsdeel alleen worden afgebakend door de transgender individu zelf (Peters et al., 2022). Als het op chirurgie aankomt, moet zowel het emic perspectief (perspectief van de transgender individueel zelf) en het etic perspectief (perspectief van de chirurg) op één lijn liggen, wat het belang van gedeelde besluitvorming aangeeft.

Om gedeelde besluitvorming mogelijk te maken, hebben we een keuzehulp voor genitale GAS bij transmannen ontwikkeld. Dit gebeurde samen met de transmannen zelf, door middel van een kwalitatief focusgroep-onderzoek. Hoofdthema’s waren: behandeling en resultaat, kwaliteit van leven, sociale omgeving (echtgenoot, gezin, werk, school), seksualiteit en overtuigingen (wat ze dachten nodig te hebben om zich op gender afgestemd te voelen) (Özer et al., 2018 C).

Figuur 4. Keuzehulp voor genitale chirurgie bij transmannen

Studie 8: Evaluatie van de keuzehulp voor genitale chirurgie bij transmannen

Na implementatie van de keuzehulp voor genitale GAS bij transmannen is deze keuzehulp geëvalueerd. Het betrof een cross-sectioneel onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van gemengde methoden. Transmannen die een genitale operatie overwegen, kwamen in aanmerking voor deelname aan het onderzoek. De vragenlijsten die in dit onderzoek zijn gebruikt, zijn ontwikkeld door aanpassing van de gevalideerde Nederlandse vertaling van de Decisional Conflict Scale, de Measures of Informed Choice en de Ottawa Preparation for Decision-Making Scale. Er werden kwalitatieve interviews afgenomen waarin er naar de subjectieve ervaring met de keuzehulp werd gevraagd. De gegevens uit de vragenlijsten zijn statistisch geanalyseerd en de gegevens uit de interviews zijn thematisch geanalyseerd.

De belangrijkste uitkomstmaten waren beslissingsconflict en beslissingsvertrouwen gemeten via zelfrapportage-items en kwalitatieve gegevens over het gebruik van de keuzehulp via interviews. In totaal hebben 51 transmannen deelgenomen aan het vragenlijstenonderzoek, zijn 99 vragenlijsten geanalyseerd en zijn er 15 interviews afgenomen. Hoewel ze zeker waren van hun beslissing, voelden de meeste transmannen zich verantwoordelijk om zelf de benodigde informatie te verzamelen. De mogelijkheid om de beslissingshulp zelfstandig te doorlopen, hielp het besluitvormingsproces door informatie te verstrekken en hun subjectieve prioriteiten te benadrukken. Voorgestelde toevoegingen zijn foto’s van postoperatieve resultaten en persoonlijke verklaringen van ervaren transmannen.

We zien dat de keuzehulp zou kunnen worden geïmplementeerd als een integraal onderdeel van de transgendergezondheidszorg. Hiermee kunnen artsen rekening houden met de individuele persoonlijke waarden en deze gebruiken om hun consult te individualiseren. Dit zou uiteindelijk de arts-patiëntrelatie verbeteren en de spijt over beslissingen verminderen door effectieve gedeelde besluitvorming te bevorderen. Deze studie suggereert dat de keuzehulp transmannen hielp zich beter voorbereid te voelen op hun persoonlijke consult met de chirurg, het beslissingsconflict verminderde en hun beslissingsvertrouwen verhoogde (Mokken et al., 2020).

Deel 4: Seksueel welbevinden na genderbevestigende operaties (GAS)

Dit deel had tot doel het concept van seksueel welbevinden in de context van GAS te verduidelijken. In lijn met het algemene salutogene standpunt wordt het concept van seksueel welbevinden gezien als een “staat van positieve gevoelens en het benutten van het volledige potentieel in de wereld.”, of met andere woorden, wat fundamenteel goed is volgens het individu zelf (Simons et al., 2021). Dit deel gaat over de vraag: wat draagt bij aan iemands seksueel welbevinden en hoe wordt seksueel welbevinden gedefinieerd? Er is weinig bekend over de eigen opvattingen van transgenders over dit belangrijke onderwerp. Niettemin is kennis over seksueel welbevinden en de invloed van genitale GAS op seksueel welbevinden belangrijk in het besluitvormingsproces voor genitale GAS.

Studie 9: Onderzoek van seksueel welbevinden bij transgenders met een behandelwens: een systematische review van de medische literatuur.

Seksueel welbevinden wordt erkend als een belangrijk aspect van de kwaliteit van leven. Toch bestaat er geen overzicht van welke aspecten van seksueel welbevinden beoordeeld zijn bij transgenders die medische behandeling zoeken of ondergaan, noch is het duidelijk welke instrumenten worden gebruikt om het effect van medische behandeling op seksueel welbevinden te evalueren. We voerden deze studie uit om te identificeren welke onderwerpen met betrekking tot seksueel welbevinden zijn beoordeeld bij transgenders in een medische context en om te bepalen welke instrumenten zijn gebruikt voor het meten van aspecten van seksueel welbevinden. Als referentie werd een conceptueel raamwerk van seksueel welbevinden gebruikt. Het literatuuroverzicht reikte tot 10 maart 2020 (in PubMed, Embase, Cochrane Library). Studies die aspecten van seksueel welbevinden in de medische context van transgenders beoordeelden, werden in deze review opgenomen. Specifieke seksuele onderwerpen die in elk onderzoek aan bod kwamen, werden door twee onafhankelijke beoordelaars geëxtraheerd. Thematische analyse werd uitgevoerd om seksuele thema’s te identificeren. Daarnaast werden instrumenten geïdentificeerd die worden gebruikt om onderwerpen gerelateerd aan seksualiteit bij transgenders te meten. In 172 artikelen werden in totaal 178 onderwerpen met betrekking tot seksueel welzijn geïdentificeerd. Er werden tien overkoepelende thema’s geïdentificeerd; seksualiteit, vastgesteld seksueel script, seksuele activiteiten, seksuele relaties, seksuele responscyclus, genitale functie, seksuele functie, seksueel genot, seksuele bevrediging en kwaliteit van het seksleven. Functionele aspecten van seksualiteit worden het meest beoordeeld. Er werd een verscheidenheid aan methoden gebruikt om aspecten gerelateerd aan seksueel welbevinden bij transgenders te evalueren en er werden meer dan 50 verschillende instrumenten geïdentificeerd. Zelfontwikkelde vragenlijsten werden het meest gebruikt, gevolgd door overzichtsonderzoeken, zelfontwikkelde gestructureerde interviews en lichamelijk onderzoek. Er is gebruik gemaakt van 23 eerder ontwikkelde vragenlijsten, die allemaal zijn ontwikkeld voor een cisgenderpopulatie. Veel onderzoeken bij transgenders raken onderwerpen die verband houden met seksueel welbevinden, maar een alomvattende conceptualisering van (10 thema’s van) seksueel welbevinden ontbreekt nog steeds. Er bestaat nog steeds geen valide instrument om het seksuele welbevinden van de transpopulatie te beoordelen, maar het is wel hard nodig (Özer et al., 2022A).

Studie 10: Seksueel welbevinden volgens transgender individuen

Seksueel welbevinden is een belangrijk aspect van de kwaliteit van leven. Bij transgenders die een genderbevestigende behandeling zoeken, zijn verschillende aspecten van seksualiteit beoordeeld. Er is echter niet veel bekend over hoe transgenders zelf seksueel welbevinden ervaren. Deze studie heeft tot doel de perceptie van seksueel welbevinden bij transgender-individuen te onderzoeken vanuit een emic perspectief.

Er werden kwalitatieve interviews afgenomen bij 15 deelnemers (19-74 jaar) met verschillende zelfbenoemde genders, deze zijn opgenomen en woordelijk getranscribeerd, waarna inductieve codering en thematische analyse werden gebruikt om onderwerpen en thema’s met betrekking tot seksueel welbevinden te beoordelen. Positieve ervaringen, je op je gemak voelen met lichaam/zelf, intimiteit, acceptatie en communicatie met de partner leken nuttig om hindernissen te overwinnen en seksueel welbevinden te ervaren (Özer et al., 2023).

Deel 5: Richtlijnen en ethische dilemma’s bij genderbevestigende chirurgie (GAS)

Genderbevestigende behandeling (Gender Affirming Treatment; GAT) verwijst naar een hele reeks gezondheidszorgopties, waaronder begeleiding, counseling en psychotherapie, hormonale behandeling en genderbevestigende chirurgie (GAS). In afwachting van de publicaties van de Standards of Care 8, die in 2022 werden gepubliceerd, gebruikten de meeste professionals werkzaam in de transgendergezondheidszorg de Standards Of Care 7 (SOC 7), ontwikkeld door de World Professional Association for Transgender Health (WPATH 2011), als leidraad gedurende de periode dat ons onderzoek werd gedaan. Het doel van SOC 7, zoals het op pagina 1 staat, is: “het bieden van klinische begeleiding aan gezondheidswerkers om transseksuele, transgender en gender-nonconforme mensen te helpen met veilige en effectieve routes om blijvend persoonlijk comfort te bereiken met hun gender-zelf, om zo hun algehele gezondheid, psychologisch welzijn en zelfontplooiing te maximaliseren” (WPATH SOC7, 2012).

Gezien de verandering in de wetgeving in Europa, die het mogelijk maakt om iemands wettelijke geslacht te veranderen zonder vereiste medische behandelingen, wordt de uitgebreide (expressie van) diversiteit van gender, samen met veranderingen in classificatiesystemen en de “nieuwe” diagnose gender incongruentie, gaven zorgverleners van de European Society for Sexual Medicine (ESSM) aan dat zij zich slecht voorbereid voelden op het verlenen van zorg aan transgenders en genderdiverse personen die behandeling zoeken. Om deze reden verzocht de ESSM om nieuwe behandelrichtlijnen uit te werken.

Studie 11: ESSM-standpuntverklaring “Seksueel welbevinden na geslachtsbevestigende operaties”

Deze standpuntverklaring biedt zorgverleners aanbevelingen, die kunnen helpen bij de besluitvorming met betrekking tot GAS. Hoewel de bevindingen positieve resultaten kunnen suggereren met betrekking tot seksueel welbevinden na vaginoplastiek, mastectomie, metaidioplastiek en falloplastiek, is de algehele kwaliteit van de evidentie nog steeds laag.

Niet alleen de methoden voor het verzamelen en rapporteren van gegevens variëren, sommige vormen van GAS worden helemaal niet onderzocht als het gaat om effecten op seksueel welbevinden. Daarom adviseren wij meer onderzoek naar de effecten van uitsluitend orchiectomie, borstvergroting, vocale feminiseringschirurgie, gezichtsfeminiseringschirurgie en het verwijderen van de vrouwelijke geslachtsorganen op het seksuele welbevinden van transgenders.

Het merendeel van de vragenlijsten die werden toegepast bij het evalueren van seksuele activiteit na GAS bij transgenders bij de geboorte geregistreerd als man (Asigned Male At Birth; AMAB), werd gevalideerd voor cis-vrouwen - in heteroseksuele relaties, met penis-in-vagina seks. Een aanzienlijk deel van de bovengenoemde deelnemers had echter intieme relaties met vrouwen of had geen seksuele relatie. Daarom is de ontwikkeling van specifieke vragenlijsten om het effect van GAS op het seksuele welbevinden bij transgenders te evalueren nodig.

Bij trans-individuen bij de geboorte geregistreerd als vrouw (Asigned Female At Birth; AFAB) is het bekend dat een mastectomie of borstamputatie een haalbare optie is om gevoelens van gender-incongruentie, lichaamsbeeld, psychologisch welzijn, seksueel welbevinden en de algehele kwaliteit van leven te verbeteren. Het bewijsmateriaal over seksueel welbevinden na een mastectomie is beperkt en richt zich vooral op de kwaliteit van het seksleven en seksuele relaties.

Bij masculiniserende genitale GAS biedt een metaidoioplastiek een gevoelige neophallus, de mogelijkheid tot een erectie, erotische bevrediging en een hoge mate van postoperatieve tevredenheid, met minimale morbiditeit op de donorplaats. Er is echter behoefte aan gevalideerde vragenlijsten die de functionaliteit, het esthetische uiterlijk en de patiënttevredenheid kunnen meten, om objectieve conclusies te verbeteren.

Bovendien compliceren de unieke anatomie van de mannelijke genitaliën en de afwezigheid van opties voor het kweken van weefsel om de gladde spieren van de corpora cavernosa en spongiosum te vervangen, het creëren van een penis. Het ontbreken van vergelijkende studies belemmert de selectie van voorkeurstechnieken. Functionele uitkomsten en patiënttevredenheid zijn moeilijk te beoordelen vanwege het gebrek aan gevalideerde vragenlijsten om deze uitkomsten te beoordelen.

Concluderend kunnen we stellen dat heterogene methoden voor het verzamelen en rapporteren van gegevens en ontbrekende gegevens over seksueel welzijn na chirurgie het vermogen om robuuste conclusies te trekken verder bemoeilijken, alsook het gebrek aan studies naar de effecten van GAS en GAMI op seksueel welzijn. Toekomstig onderzoek naar de ontwikkeling van gevalideerde vragenlijsten en door de patiënt gerapporteerde uitkomstmaten kan helpen bij het produceren van minder heterogene gegevens. Zowel onderzoekers als artsen zouden moeten overwegen om gegevens uit te wisselen en de transgender- en genderdiverse gemeenschap actief te betrekken, in een poging om niet alleen de chirurgische zorg, maar ook de trans gerelateerde zorg als collectief verder te verbeteren (Özer et al., 2022B).

Studie 12: Een chirurgisch perspectief op de implicaties van de classificatie van genderincongruentie als een aandoening gerelateerd aan seksuele gezondheid door ICD-11.

Het erkennen van individuele verschillen in geslacht en de zorg die nodig is en wordt gezocht om het lichaam op één lijn te brengen, vereist toegankelijke en flexibele bevestigende, niet-stigmatiserende gezondheidszorg. Het verplaatsen van genderincongruentie van het onderdeel mentale en gedragsmatige diagnoses naar het hoofdstuk aandoeningen gerelateerd aan seksuele gezondheid in de ICD -11 helpt bij de destigmatisering van genderincongruentie (WHO, 2018). De ICD-11 is een redelijke verbetering en een goede stap richting acceptatie en inclusiviteit. Als het om chirurgie gaat, wordt ICD-11 ondersteund door de recente trends in wetswijzigingen. Toch kunnen er met betrekking tot de gevolgen van chirurgische ingrepen ethische vragen rijzen, niet alleen over de noodzaak van chirurgische behandelingen bij afwezigheid van een medische diagnose, maar ook met betrekking tot de Hippocratische norm ‘helpen of schaden niet’. Een grondige beoordeling van de mogelijke risico’s en voordelen van individuele behandelaanvragen, evenals de verantwoordelijkheid van alle betrokken zorgprofessionals, samen met gedeelde besluitvorming, zouden het recept kunnen zijn voor een inclusieve, veilige en toegankelijke (chirurgische) zorg. De noodzaak en wens van behandeling, vooral chirurgische behandeling, geeft ruimte voor discussie en zal mogelijk uitgebreider aan de orde komen in een toekomstige ICD-12.

Kortom, dit proefschrift beschrijft en analyseert verschillende aspecten van genitale chirurgie, van het ervaren van ontevredenheid over iemands genitaliën, al dan niet door genderincongruentie, tot het verzoeken om chirurgische genitale verandering, innovaties om technieken te verbeteren en hulpmiddelen die helpen bij gedeelde besluitvorming. Om het seksuele welbevinden te vergroten is versterking van aanbieders van seksuele gezondheidszorg nodig (Özer et al., 2018 B).

Literatuur

 Bizic M., Stojanovic B., Bencic M., Bordás N., & Djordjevic M. (2021) Overview on metoidioplasty: variants of the technique. International Journal of Impotence Research, 33(7), 762-70.

Blackledge C. (2003) The origin of the world. The story of V. Orion Pub Co. 1 ed. London: Orion Pub Co.

Boczar D., Huayllani M.T., Saleem H.Y., Cinotto G., Avila F.R., Kassis S., Lu X., Rinker B.D., & Forte A.J. (2021) Surgical techniques of phalloplasty in transgender patients: A systematic review. Annals of Translational Medicine, 9(7), 607-613.

Bolnick D.A., Koyle M., & Yosha A. (2012) Surgical guide to circumcision. Springer Science & Business Media.

Buncamper M.E., Honselaar J.S., Bouman M.B., Özer M., Kreukels B.P., & Mullender M.G. (2015) Aesthetic and functional outcomes of neovaginoplasty using Penile Skin in Male-to-Female Transsexuals. The Journal of Sexual Medicine, 12(7), 1626-34.

Buncamper M.E., van der Sluis W.B., van der Pas R.S.D., Özer M., Smit J.M., Witte B.I., Bouman M.B., & Mullender M.G. (2016) Surgical outcome after penile inversion vaginoplasty: A retrospective study of 475 transgender women. Plastic and Reconstructive Surgery, 138(5), 999-1007.

Creighton S. (2014) AGAINST: Labiaplasty is an unnecessary cosmetic procedure. BJOG: An International Journal of Obstetrics And Gynaecology, 121(6), 768-768.

Creighton S.M., & Liao L-M. (2019) Female genital cosmetic surgery: Solution to what problem? Cambridge University Press.

Cartwright R., & Cardozo L. (2014) FOR: women should be free to opt for cosmetic genital surgery. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 121(6), 767-767.

Dillon B., Chama N., & Honig S. (2008) Penile size and penile enlargement surgery: A review. International Journal of Impotence Research, 20(6), 519-29.

Edwards A., & Elwyn G. (2009) Shared decision-making in health care: Achieving evidence-based patient choice. Oxford University Press.

Elias A., Gill R., & Scharff C. (2017) Aesthetic labour: Beauty politics in neoliberalism. Palgrave Macmillan UK, 3-49.

Fraser L., Knudson G. (2017) Past and future challenges associated with standards of care for gender transitioning clients. Psychiatric Clinics, 40(1), 15-27.

Friedman, H.S., & Schustack, M.W. (1999). Personality: Classic theories and modern research. Allyn and Bacon Boston, MA.

Friedman D.M. (2008) A mind of its own: A cultural history of the penis. Simon and Schuster.

Ghanem H., Glina S., Assalian P., & Buvat J. (2013). Position paper: Management of men complaining of a small penis despite an actually normal size. The Journal of Sexual Medicine, 10(1),294-303.

Hage J.J., & De Graaf F.H. (1993) Addressing the ideal requirements by free flap phalloplasty: Some reflections on refinements of technique. Microsurgery, 14(9), 592-8.

Horbach S.E., Bouman M.B., Smit J.M., Özer M., Buncamper M.E., & Mullender M.G. (2015) Outcome of Vaginoplasty in Male-to-Female Transgenders: A systematic review of surgical techniques. The Journal of Sexual Medicine, 12(6), 1499-512.

Hyde J.S., Bigler R.S., Joel D., Tate C.C., & van Anders S.M. (2019) The future of sex and gender in psychology: Five challenges to the gender binary. American Psychologist, 74(2), 171.

Lorimer, K., De Amicis, L., Dalrymple, J., Frankis, J., Jackson, L., Lorgelly, P., McMillan, L., & Ross, J. (2019). A rapid review of sexual wellbeing definitions and measures: Should we now include sexual wellbeing freedom? The Journal of Sex Research, 56(7), 843-53.

Krakovsky A.A. (2005) State of the art in phalloplasty. The American Journal of Cosmetic Surgery, 22(3), 172-8.

Massie J.P., Sood R., Nolan I.T., Sasson D.C., Swanson M., Morrison S.D., & Placik O. (2021) Defining aesthetic preferences for the penis: a photogrammetric and crowdsourcing analysis. Aesthetic Surgery Journal, 41(11), 1293-302.

Matlock D.L., & Simopoulos A. (2014) FOR: cosmetic vulvar surgery is a safe and effective option for our patients. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 121(6), 767-767.

Mauriceau F. (1712) Traité des maladies des femmes grosses, et de celles qui sont accouchées: enseignant la bonne & veritable methode pour bien aider les femmes en leurs accouchemens naturels, & les moyens de remedier à tous ceux qui sont contre nature, & aux indispositions des enfans nouveau-nés: avec une description très-exacte de toutes les parties de la femme, qui servent à la generation. Chez Hilaire Foucaul.

Mokken S.E., Özer M., van de Grift T.C., Pigot G.L., Bouman M.B., & Mullender M.G. (2020) Evaluation of the decision aid for genital surgery in transmen. The Journal of Sexual Medicine, Aug: doi.org/10.1016/j.jsxm.2020.06.017.

Morris B.J., Hankins C.A., Lumbers E.R., Mindel A., Klausner J.D., Krieger J.N., Cox G., & Phil D. (2019) Sex and male circumcision: Women’s preferences across different cultures and countries: A systematic review. Sexual Medicine, 7(2), 145-61.

Morrison S.D., Morris M.P., Mokken S.E., Buncamper M.E., & Özer M. (2022) Technical refinements to extended metoidioplasty without urethral lengthening: Surgical technique. Plastic and Reconstructive Surgery Global Open, 10(2).

Mowat H., Dobson A.S., McDonald K., Fisher J., & Kirkman M. (2020) “For myself and others like me”: women’s contributions to vulva-positive social media. Feminist Media Studies, 20(1), 35-52.

Nadal K.L. (2017) The SAGE encyclopedia of psychology and gender. Sage publications.

Nijhuis T.H.J., Özer M., van der Sluis W.B., Al-Tamini M., Salim A., Thomas Ph., Bellringer J., & Bouman M.B. (2020) The bilateral pedicled epilated scrotal flap: A powerful adjunctive for creation of more neovaginal depth in penile inversion vaginoplasty. The Journal of Sexual Medicine, 1e8: doi:10.1016/j.jsxm.2020.02.024.

Özer M., Mortimore I., Jansma E.P., & Mullender M.G. (2018A) Labiaplasty: Motivation, techniques and ethics. Nature Reviews Urology,15(3), 175-189.

Özer M., vd Grift T.C., & Gijs L.A.C.L. (2018B) A surgical perspective on the implications of the classification of gender incongruence as a condition related to sexual health by ICD-11. International Journal of Impotence Research, (30), 352–354.

Özer M., Pigot G.L., Bouman M.B., vd Grift T.C., Elfering L., van Mello N., Al-Itejawi H.M., Buncamper M.E., (2018C) Mullender M.G. Development of a decision aid for genital gender affirming surgery in transmen. The Journal of Sexual Medicine,15(7), 1041–1048.

Özer M., & Timmermans F.W. (2020) “An insight into circumcised men seeking foreskin reconstruction: a prospective cohort study.” International Journal of Impotence Research. doi:10.1038/s41443-019-0223-y. 

Özer M., Poor Toulabi S., Gijs L., Kreukels B.P.C., & Mullender M.G. (2022A) The assessment of sexual wellbeing in treatment seeking transgender individuals: A review of the medical literature. International Journal of Impotence Research, 1-11.

Özer M., Poor Toulabi S., Fisher A.D., T’Sjoen G., Buncamper M.E., Monstrey S., Bizic M.R., Djordjevic M., Falcone M., Christopher N.A., Simon D.D., Capitan L., & Motmans J. (2022B) ESSM Position statement: “Sexual wellbeing after Gender Affirming Surgery”. Sexual Medicine, 10(1), 100471.

Özer, M., de Kruif, A. J., Gijs, L. A., Kreukels, B. P., & Mullender, M.G. (2023). Sexual Wellbeing according to Transgender Individuals. International Journal of Sexual Health, 1-17.

Peters B.R., & Richards H.W. (2022) Redefining the “Ideal” phallic reconstruction: Perspectives from a Gender-Affirming Surgeon. Annals of Plastic Surgery, 88(3), 251.

Rosenthal M. (2012) Human sexuality: From cells to society. Cengage Learning.

Schick V.R., Rima B.N., & Calabrese S.K. (2011) Evulvalution: The portrayal of women’s external genitalia and physique across time and the current Barbie doll ideals. The Journal of Sex Research, 48(1), 74-81.

Simons G., & Baldwin D.S. (2021) A critical review of the definition of ‘wellbeing’ for doctors and their patients in a post Covid-19 era. International Journal of Social Psychiatry, 7(8), 984-91.

Skoda K., & Pedersen C.L. (2019) Size matters after all: Experimental evidence that SEM consumption influences genital and body esteem in men. Sage Open, 9(2), 2158244019857341.

Söylemez H., Atar M., Sancaktutar A.A., Penbegül N., Bozkurt Y., & Önem K. (2012) Relationship between penile size and somatometric parameters in 2276 healthy young men. International Journal of Impotence Research, 24(3), 126-9.

Timmermans F.W., Mokken S.E., Poor Toulabi S.C.Z., Bouman M.B., & Özer M. (2022) A review on the history and treatment options for foreskin reconstruction after circumcision. International Journal of Impotence Research, 34(5), 424-433.

Tracy E.E. (2007) Elective vulvoplasty: A bandage that might hurt. Obstetrics & Gynecology, 109(5), 1179-80.

Van de Grift T., & Özer M. (2014 A) Groot, groter, grootst. Achtergronden bij de hulpvraag ‘te korte penis’. Tijdschrift voor Seksuologie, 38, 1-6.

Van de Grift T., & Özer M. (2014 B) Penisvergroting: sofa of scalpel. Tijdschrift voor Seksuologie, 38, 7-13.

World Health Organization. (2007) UNAIDS. Male circumcision: global trends and determinants of prevalence, safety and acceptability. World Health Organization.

World Health Organization. (2010) Developing sexual health programmes: A framework for action. World Health Organization.

World Health Organization. (2018) International classification of diseases 11th revision. World Health Organization; Retrieved from: https://icd.who.int/.

World Professional Association for Transgender Health. (2012) Standards Of Care (SOC) version7.https://www.wpath.org/publications/soc.