Geschreven door: Douwe A. A. Verkuyl

Jaarlijks zijn er in Nederland ongeveer tienduizend vrouwen voor wie een sterilisatie, indien die optie toch in hun schoot wordt geworpen, de ideale anticonceptiekeuze zou kunnen zijn: werden zij maar beter geïnformeerd.

Helaas zijn de anticonceptiemogelijkheden bij een compleet gezin verminderd sinds de de-registratie in de EU van de Essure®-sterilisatie (ES). De ES is een poliklinische procedure waarbij met behulp van een flexibele kijkbuis via de vagina en de baarmoederholte de eileiders worden geblokkeerd. Er bestond een duidelijke niche voor (Verkuyl, 2014a). Mogelijk hebben de ES-perikelen, ten onrechte, vrouwensterilisaties in het algemeen een slechte naam bezorgd. Hormonale anticonceptie ligt ook weer onder vuur (publicaties, en berichten in de sociale media over borstkanker, depressie en over ”al die hormonen”), dus de abortuscijfers gaan mogelijk stijgen. De abortuscijfers per 1.000 in Nederland wonende vrouwen van 15 tot 44 jaar ― vanaf 2005 stabiel, doch 40% hoger dan omstreeks 1995 ― dalen voor teenagers, maar niet voor vrouwen ouder dan 30 jaar (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, 2018). De betrokkenen vertrouwden voor ruwweg 30% op de pil, 30% op het condoom en 30% gebruikte geen moderne anticonceptie (Rutgers, 2017). Zeker niet alle onbedoelde zwangerschappen worden geaborteerd.

Het voordeel van de ES ― deze kostte overigens minstens €1400 ― was dat de drempel wat lager leek vergeleken met laparoscopische tubaocclusie (TO), althans als zodanig werd ES “gecontextualiseerd” (Verkuyl, 2014a). Een TO is een afsluiting van de eileiders met clips met behulp van een net onder de navel ingebrachte kijkbuis. Die veronderstelde lagere drempel maakte dat veel gynaecologen en in het verlengde verloskundigen, anders dan in veel vergelijkbare landen, zwangere moeders zelden of niet tijdig counselden over de simultane TO-optie mocht later een keizersnede (KS) nodig blijken (Huijgens, 2014; Verkuyl, 2014b; Verkuyl, van Goor, Hanssen, Miedema & Koppe, 2011; Verkuyl, 2012). Echter, hierover niet informeren is paternalistisch, onethisch volgens het Ethisch Comité van de Internationale gynaecologenvereniging FIGO (Dickens, 2011) en tuchtrechtelijk significant (Verkuyl, 2017). Ook bijna 90% van Nederlandse ex-KS-moeders adviseert in deze keuze te voorzien (Verkuyl et al., 2011).

Immigranten hebben vaker KS-en en zijn vaak vertrouwd met TO ―wereldwijd de meeste gebruikte anticonceptiemethode― maar minder met de lokale favorieten, inclusief vasectomie (Verkuyl, 2016). De TO-optie negeren is ook een slecht voorbeeld voor toekomstige tropenartsen/artsen uit Afrika: gezin compleet, TO te duur, abortus gratis ― tenenkrommend; of in Afrika geen clips aanwezig dus dan maar geen TO bij een KS of kort na een vaginale bevalling. Dit terwijl daar de volgende 10-15 jaar meestal geen garantie is op verkrijgbaarheid van betrouwbare anticonceptie. Als niemand de dokter/Artsen zonder Grenzen opvolgt, scheurt misschien het uteruslitteken, of sterft zij aan een backstreet-abortus (Al-Rukeimi et al., 2017, Verkuyl, 2014c).   

Voor de calculerende zwangere moeder die een KS als een TO-buitenkans ziet (of zou zien als ze goed was voorgelicht), maar die bevalt in een ziekenhuis dat een tweede DBC (betaalcode) eist voor een stukje, na het sluiten van de baarmoeder overgebleven, hechting of voor dure, maar niet betere, clips (Verkuyl, 2016), wordt het na counselen, zeg bij 34 weken, te laat ―als dat al financieel mogelijk zou zijn― om een aanvullende verzekering te regelen. Dit terwijl voor ongeveer 1:6 moeders de laatste bevalling een KS wordt, frequenter als zij al wat ouder is (Verkuyl, 2016). En later een sterilisatie (m/v), spiraaltje, inplant, prikpil of soms zelfs de pil regelen is bezwaarlijk voor minstens de een op de negen moeders die geen geld hadden voor Sinterklaascadeautjes.

Er is nog een belangrijk voordeel (afwezig na ES, bescheiden present na een doorsnee TO) van het geven van de TO-optie: het blijkt dat een groot deel van de ovariumcarcinomen (jaarlijkse incidentie in Nederland bedraagt 1300, met 1000 doden/jaar, veel leed, behandelingskosten minstens €130 miljoen (Oncoline, 2012; Bercow, et al., 2017)) in de distale eileiders beginnen. De kans op ovariumcarcinoom ―waarvoor geen zinvolle screeningsmethode bestaat― vermindert duidelijk als eileiders geheel verwijderd worden (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2014; Pölcher et al., 2015; Salvador, Scott, Francis, Agrawal, & Giede, 2017). Zo’n gehele verwijdering is simpel tijdens een KS, wat lastiger bij ene laparoscopische TO. Minstens counselen over opportunistische bilateral total salpingectomy (BTS) als het gezin mogelijk compleet is of binnenkort wordt, adviseren tegenwoordig de gynaecologenverenigingen van het VK, de USA en Canada (Salvador, et al., 2017). In Nederland is dat ―mogelijk onethisch― nog geen usance. De BTS kan plaatsvinden tijdens een KS, na een vaginale bevalling (eenvoudiger dan een ES), bij het verwijderen van een geperforeerd spiraaltje, bij een ovariumcystectomie, myoomectomie of hysterectomie etc. Het is goed mogelijk een BTS te verrichten zonder dat de ovariumcirculatie wordt aangetast (Oliver Perez, Magriñá, García, Jiménez Lopez, 2015), een clip is dan onhandiger. Bij ernstige spijt is een BTS geen nadeel vergeleken met een TO als, zoals meestal, voor ivf wordt gekozen. Zelfs een voordeel want een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, een bekende bijwerking van ivf, wordt dan uiterst onwaarschijnlijk. Overigens hebben multipara die niet de TO-optie aangeboden kregen bij een KS veel vaker spijt (soms factor 100) dan degenen die de optie wel kregen (Verkuyl, 2014b, Verkuyl et al., 2011, Verkuyl, 2002). Daarnaast is spijt nauwer gecorreleerd aan leeftijd dan kindertal. Van alle vrouwen ter wereld die van hun 2-3e kind bevallen behoren Nederlandse moeders tot de oudsten. Een BTS faalt extreem zelden en vermindert de ongeveer 1,4% ovariumcarcinoomkans met minstens een derde. Ten overvloede, voor artsen is het optimaal behulpzaam zijn bij het voorkómen van onbedoelde zwangerschappen het laagst hangend klimaat-sparend fruit.

 

Literatuur

Al-Rukeimi, A.A., Al-Haddad, A., Ali, A.A., & Adam, I. (2017). High rate of uterine rupture in a conflict setting of Hajjah, Yemen. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 37, 1106-1107. http://dx.doi.org/10.1080/01443615.2017.1324412

Bercow, A.S., Chen, L., Chatterjee, S., Tergas, A.I., Hou, J.Y., Burke, W.M., . . . Wright, J.D. (2017). Cost of care for the initial management of ovarian cancer. Obstetrics and Gynecology, 130, 1269-1275. doi:10.1097/AOG.0000000000002317 

Dickens, B. (2011). Female contraceptive sterilisation: International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 115, 88–89.

Huijgens, A.N.J., Lardenoije, C.M.J.G., & Mertens, H.J.M.M. (2014). Female sterilization and refertilization. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 175, 82-86. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejogrb.2014.01.026

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. (2018). Jaarrapportage 2016 van de Wet afbreking zwangerschap. https://www.igj.nl/documenten/rapporten/2018/01/16/jaarrapportage-2016-van-de-wet-afbreking-zwangerschap

Oliver Perez, M.R., Magriñá, J., García, A.T., & Jiménez Lopez, J.S. (2015). Prophylactic salpingectomy and prophylactic salpingoophorectomy for adnexal high-grade serous epithelial carcinoma: A reappraisal. Surgical Oncology, 24, 335-344. doi:10.1016/j.suronc.2015.09.008 Oncoline. (2012). http://oncoline.nl/ovariumcarcinoom (Epidemiologie en etiologie), gelezen 21-02-2018.

Pölcher, M., Hauptmann, S., Fotopoulou, C., Schmalfeldt, B., Meinhold-Heerlein, I., Mustea, A., . . . Sehouli, J. (2015). Opportunistic salpingectomies for the prevention of a high-grade serous carcinoma: a statement by the Kommission Ovar of the AGO. Archives of gynecology and obstetrics, 292, 231-234. https://doi.org/10.1007/s00404-015-3697-y

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2014). The distal fallopian tube as the origin of non-uterine pelvic high-grade serous carcinomas. Sci Impact Paper, 44. https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/sip44/

Rutgers. (2017). Landelijke abortusregistratie 2015. https://www.rutgers.nl/sites/rutgersnl/files/PDF/LARrapportage2015.pdf

Salvador, S., Scott, S., Francis, J.A., Agrawal, A., & Giede, C. (2017). No. 344-Opportunistic salpingectomy and other methods of risk reduction for ovarian/Fallopian tube/peritoneal cancer in the general population. Journal Obstetrics Gynaecology Canada, 39, 480-483.  http://dx.doi.org/10.1016/j.jogc.2016.12.005

Verkuyl, D.A.A. (2017). Re: Montgomery and informed consent: where are we now? British Medical Journal, 357, j2224 doi:org/10.1136/bmj.j2224  http://www.bmj.com/content/357/bmj.j2224/rr-6

Verkuyl, D.A.A. (2016). Review: Recent developments have made female permanent contraception an increasingly attractive option, and pregnant women in particular ought to be counselled about it. Contraception and Reproductive Medicine, 1:23. doi:10.1186/s40834-016-0034-1 (Open access).  https://contraceptionmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40834-016-0034-1 (Open access). 

Verkuyl, D. (2014a). Probability of pregnancy after sterilization: a comparison of hysteroscopic versus laparoscopic sterilization. Contraception, 90, 557. doi:10.1016/j.contraception.2014.05.021

Verkuyl, D.A. (2014b). Mevrouw, following a sterilisation together with a Caesarean there is more regret and failure, and all those hormones preclude rational judgment. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 179, 251. doi:10.1016/j.ejogrb.2014.04.027

Verkuyl, D.A.A. (2015). FIGO’s ethical recommendations on female sterilisation will do more harm than good: a commentary. British Journal Medical Ethics, 41, 478-487. doi:10.1136/medethics-2013-101827 http://jme.bmj.com/content/early/2014/07/09/medethics-2013-101827.full (Open access). 

Verkuyl, D. (2012). Een sectio kan nodig blijken: een eventuele sterilisatiewens bespreken? Tijdschrift voor Verloskundigen, 2012, 17-20.

Verkuyl, D.A., van Goor, G.M., Hanssen, M.J., Miedema, M.T., & Koppe, M. (2011). The Right to Informed Choice. A study and opinion poll of women who were or were not given the option of a sterilisation with their Caesarean Section. PLoS ONE 6(3): e14776. doi:10.1371/journal.pone.0014776 

Verkuyl, D.A.A. (2002). Sterilisation during unplanned caesarean sections for women likely to have a completed family – should they be offered? Experience in a country with limited health resources   British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 109, 900-904.